重大事故根源分析的周易社会层级模型研究.pdf

第24卷第5期安全与环境工程Vo1．24No．5

2017正9月SafetyandEnvironmentalEngineeringSep．2017

文章编号：1671—1556(2O17)O5—0132～06

重大事故根源分析的周易社会层级模型研究

徐卫东，刘祖德，吴斐，聂从

(1．深圳市佳保事故预防研究院，广东深圳518067；2．中国地质大学(武汉)工程学院，湖北武汉430074)

摘要：重大事故的发生有着多重的致因因素，目前国内流行的事故调查与分析主要是针对企业或者组织内部的

人因与管理失误，缺乏对事故社会原因的分析与探讨。将国际上流行的事故致因理论与中国的传统文化周易相结

合，提出了重大事故根源分析的“周易社会层级模型”假设，将重大生产安全事故的致因调查与根源分析划分为六

个社会层级因素与防护屏障，包括直接原因(危险监控层)、间接原因(作业控制层)、系统原因(管理体系层)以及社

会原因(公司治理层、标准规范层和法律法规层)，并以此为基础开发出周易社会层级模型的重大事故根源分析工

具。通过该模型在重大事故调查与根源分析实际案例中的应用，结果表明该模型不仅可以分析时间事件链中每个

关键事件或状态的直接原因、间接原因和系统原因，还能找到公司治理、标准规范和法律规范等方面的社会原因，

可为重大事故的调查与根源分析提供参考思路、方法和工具。

关键词：周易社会层级模型；重大事故调查；根源分析

中图分类号：X928文献标识码：AD0I：10．13578／j．cnki．issn．1671-1556．2O17．05．024

StudyandAnalysisoftheRootCauseAnalysisinZhouyi

SocialHierarchicalModelforMajorIncidents

XUWeidong，LIUZudei。，WUFei，NIECong

(1．ShenzhenJobIncidentPreventionInstituteLtd．(IPI)，Shenzhen518067，China；2．Facultyof

Engineering，ChinaUniversityofGeosciences，Wuhan430074，China)

Abstract：Theoccurrenceofmajorincidentshasmultiplecausalfactors．Currentaccidentinvestigationsand

analysisusuallyfocusonhumanfactorsandmanagementfailureoftheorganizationinChina，andaredefi—

cientinadeeperanalysisandprobeofsocialfactors．Thepapercombinestheinternationalpopularincident

causationtheorywiththetraditionalChineseZhouyiphilosophytodeveloptheZhouyiSocialhierarchical

Modelfortherootcauseanalysisofmajorincidents．Thepaperdividessocialcausesofmajorincidentsinto

sixlayersandprotectivebarriers，namely，directcauses(hazardmonitoring)，indirectcauses(controlof

work)，systemcauses(managementsystem)andsocialcauses(includingcorporate／enterprisesgovern—

ance，standardsandspecifications，andregulationsandlaws)，andbasedonthisthep