2021年输尿管结石诊治指南.docxVIP

2021年输尿管结石诊治指南核心要点解析

2021年中华医学会泌尿外科学分会发布的《输尿管结石诊治指南》结合国际最新循证医学证据，对诊断、治疗及预防策略进行了系统更新。以下为关键内容提炼：

一、诊断标准升级

影像学优选路径

首选检查：非增强CT（NCCT）

敏感度＞98%，特异性＞96%

低剂量CT：辐射剂量≤3mSv（常规CT的1/3），适用于BMI＜30患者

超声检查：作为筛查手段，重点观察肾积水程度（SFU分级）及输尿管喷尿情况

MRI应用：孕妇及儿童首选，评估结石间接征象（如输尿管周围水肿）

实验室检查

必查项目：尿常规（白细胞＞10/HPF提示感染）、血肌酐（评估肾功能）

选查项目：24小时尿成石分析（复发患者）、甲状旁腺激素（疑似甲旁亢）

二、急诊处理原则

紧急情况

处理措施

时间窗

感染性梗阻

立即行肾造瘘（PCN）或输尿管支架置入

＜6小时

顽固性肾绞痛

静脉NSAIDs（酮咯酸30mg）优于阿片类药物

即时

孤立肾梗阻

优先解除梗阻，肌酐＞442μmol/L时血液透析过渡

＜12小时

三、治疗策略分层

1.结石大小与位置导向治疗

结石特征

首选方案

替代方案

近段输尿管结石（＜1cm）

体外冲击波碎石（ESWL）

输尿管镜碎石（URS）

中下段结石（＞1cm）

URS联合钬激光碎石

腹腔镜输尿管切开取石（LU）

合并狭窄/息肉

一期URS+狭窄内切开+留置支架

分期手术（先支架后URS）

2.技术创新应用

超细输尿管镜（F4.5以下）：免术前支架，直入率达92%

组合式碎石：钬激光+超声碎石（清石率提升至95%）

智能导航系统：电磁定位引导精准进镜（减少X线曝光）

四、药物辅助治疗

排石治疗（MET）

适应证：结石＜5mm、无感染、肾功能正常

方案：

坦索罗辛（0.4mgqn）或赛洛多辛（8mgqd）

联合枸橼酸氢钾钠（9g/d）碱化尿液（目标pH6.5-7.0）

疗程：4周内排出率达78%，超4周转外科干预

疼痛管理

一线药物：双氯芬酸钠栓（50mgprn）

顽固疼痛：腰交感神经阻滞（超声引导）

五、特殊人群管理

人群

治疗要点

禁忌/慎用

孕妇

首选超声监测，疼痛期硬膜外麻醉

禁用NSAIDs，避免CT检查

儿童（＜12岁）

微型输尿管镜（F3.6），低能量激光参数

ESWL慎用于骨骼生长期

肾功能不全

优先解除梗阻，Cr＞265μmol/L时术前透析

慎用枸橼酸盐制剂（高钾风险）

六、并发症防治

感染性休克预警

高危标志：体温＞38.5℃+白细胞＞15×10?/L+降钙素原＞2ng/mL

处理：广谱抗生素（美罗培南1gq8h）+ICU监护

输尿管损伤处理

部分断裂：即刻留置双J管≥8周

完全离断：腹腔镜下端端吻合（6-0可吸收线）

七、预防复发策略

生活方式干预

饮水量：＞2.5L/d（尿量＞2L/d）

饮食调整：限盐（＜5g/d）、低草酸（避免菠菜/坚果）、适量钙摄入（800mg/d）

药物预防

高钙尿症：氢氯噻嗪25mgqd

高尿酸尿：别嘌醇100mgqd（尿酸＞750mg/d）

胱氨酸结石：硫普罗宁250mgbid（维持尿胱氨酸＜250mg/L）

八、随访监测

时间节点

检查项目

异常处理

术后1个月

超声+腹平片（评估残石）

残石＞4mm行二期碎石

每6个月（2年内）

24小时尿成石分析+血生化

调整预防方案

长期随访（＞5年）

低剂量CT（结石复发高危者）

发现复发早期干预

指南亮点：

强调?“损伤控制”理念：优先保护肾功能，避免过度治疗

确立?α受体阻滞剂在排石治疗的核心地位（证据等级1A）

提出?“无管化”手术趋势：选择性免置双J管（符合条件者占比提升至40%）

实施建议：结合《中国泌尿外科疾病诊疗指南（2021版）》及患者个体差异制定方案，复杂病例建议MDT会诊。