企业专门从事第二类精神药品批发审批经营规模、效益等综合指标评价在本地区药品经营行业中位居前列的证明材料； (2).docx

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麻醉药品和精神药品经营

申请表

申请单位：(公章)

填报日期：年月日

填表说明

药品经营许可证申请表必须使用钢笔、签字笔填写或打印，字

迹清晰,涂改无效。

企业名称、注册地址、法定代表人、统一社会信用代码按照市

场监督管理部门核准的内容填写。

3、本表需填写的数字均使用阿拉伯数字。

4、本表所列各项内容填写不下时均可另附页，附页一律采用A4纸。

企业基本情况

企业名称

注册地址

统一社会信用代码

经营方式

企业联系人及电话

经营范围

仓库地址

受托储存配送

企业名称

受托储存配送

企业仓库地址

法定代表人

企业负责人

质量负责人

许可证号

效期起止日期

人员情况

职工

总数

从事质量管理\验收\养护人员总数

药学技术人员数

执业

药师

从业

药师

驻店

药师

中药学专业

技术人员

其它经资格认定的药学技术人员

仓库面积

（㎡）

总建筑面积

常温库面积

阴凉库面积

验收养护室面积

冷库容积（m3）

办公用及辅助用房（㎡）

营业用房

面积

辅助用房面积

办公用房面积

备注

申请变更事项情况

项目

原核准事项

申请变更事项

企业名称

企业法人

企业负责人

质量负责人

注册地址

仓库地址

仓库面积变更

经营范围变更

拟经营药品名称

申请理由：