区域性批发企业跨省级行政区域向医疗机构销售麻醉药品、第一类精神药品许可企业能够保证麻醉药品和第一类精神药品供应的说明材料。 (5).pdf

附件1

区域性批发企业需就近向其他省行政区域

内取得麻醉药品和第一类精神药品使用资

格的医疗机构销售麻醉药品和

第一类精神药品申请表

申请单位名称(公章)：XXX有限公司

联系人：XXX

联系电话：0851-XXXXXXXX

申请日期：XX年XX月XX日

贵州省药品监督管理局制

企业名称XXX有限公司

xxXXXX

贵州省市区

XXXXXXX572000

注册地址街道号层邮政编码

房

贵州省xx市xxxx区XX号

仓库地址

法定代表人张三联系电话13800xxxx

XXXX年

许可证编号黔AA8980XXX有效期限XX月XX

日

拟供应麻醉

药品和第一

如实填写

类精神药品

责任区域

拟销售的取

得麻醉药品

和第一类精

如实填写

神药品使用

资格的医疗

机构目录

如实填写

拟销售的麻

醉药品和第

一类精神药

品品种目录

企业是否有因有关禁毒法律、行政法规规定被药品监督

管理部门立案调查，尚未结案

有□无□

企业所在

对于已做出的行政处罚决定，企业是否已经履行行政处

地市级药罚

品监督管

理部门核有□无□

查情况

核查人（签字）：

()(/)

市县级市场药品监督管理局签字章：

年月日

拟销售的

医疗机构

所在地省

级药品监

管部门意

见年月日

附件2

区域性批发企业需就近向其他省、自治区、直辖市行政区域

内取得麻醉药品和第一类精神药品使用资格的医疗机构

销售麻醉药品和第一类精神药品批件

批件号：

申请企业

销售品种

医疗机构

审批结论

有效期

抄送单位医疗机构所在地省药品监督管理局、经营企业所在地设区市药品监督管理局

抄报单位国家食品药品监督管理局

说明

备注

贵州省食品药品监督管理局

年月日