区域性批发企业跨省级行政区域向医疗机构销售麻醉药品、第一类精神药品许可企业能够保证麻醉药品和第一类精神药品供应的说明材料。 (4).docx

附件1

区域性批发企业需就近向其他省行政区域内取得麻醉药品和第一类精神药品使用资格的医疗机构销售麻醉药品和

第一类精神药品申请表

申请单位名称(公章)：XXX有限公司

联系人：XXX

联系电话：0851-XXXXXXXX

申请日期：XX年XX月XX日

贵州省药品监督管理局制

企业名称

XXX有限公司

注册地址

贵州省xx市XX区XX街道XX号XX层XXX房

邮政编码

572000

仓库地址

贵州省xx市xxxx区XX号

法定代表人

张三

联系电话

13800xxxx

许可证编号

黔AA8980XXX

有效期限

XXXX年XX月XX日

拟供应麻醉药品和第一类精神药品责任区域

如实填写

拟销售的取得麻醉药品和第一类精神药品使用资格的医疗机构目录

如实填写

拟销售的麻醉药品和第一类精神药品品种目录

如实填写

企业所在地市级药品监督管理部门核查情况

企业是否有因有关禁毒法律、行政法规规定被药品监督管理部门立案调查，尚未结案

有□无□

对于已做出的行政处罚决定，企业是否已经履行行政处罚

有□无□

核查人（签字）：

市县级市场(药品)监督管理局(签字/章)：

年月日

拟销售的医疗机构所在地省级药品监管部门意见

年月日

附件2

区域性批发企业需就近向其他省、自治区、直辖市行政区域内取得麻醉药品和第一类精神药品使用资格的医疗机构

销售麻醉药品和第一类精神药品批件

批件号：

申请企业

销售品种

医疗机构

审批结论

有效期

抄送单位

医疗机构所在地省药品监督管理局、经营企业所在地设区市药品监督管理局

抄报单位

国家食品药品监督管理局

说明

备注

贵州省食品药品监督管理局

年月日