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心房颤动患者长期节律控制用药安全性探讨

【摘要】近年来，随着临床证据的积累，早期节律控制已成为心房颤动（房颤）

治疗的优选。本文评述了临床常用抗心律失常药物（AAD）在房颤节律控制中的

作用及安全性，并初步探讨了联合应用AAD的优势及未来AAD研究的方向。

【关键词】心房颤动；抗心律失常药物；节律控制；药物复律；安全性

心房颤动（房颤）是临床较常见的心律失常之一，随着人口老龄化，其发病

率逐年增加。房颤不仅影响患者的生活质量，还显著增加脑卒中、心力衰竭（心

衰）和死亡风险，是亟需关注的重大公共卫生问题。目前，房颤的管理包括心率

控制、节律控制和抗凝防止血栓栓塞事件。而近年研究表明，相比于控制心室率，

早期节律控制可显著降低房颤患者的主要心血管不良结局风险［1-2］。房颤节

律控制的手段包括药物复律、电复律和导管消融治疗。尽管导管消融在节律控制

中的地位越来越高，但抗心律失常药物（antiarrhythmicdrugs，AAD）仍在房

颤节律管理中发挥着重要作用。本文将针对不同种类AAD在房颤节律控制中的作

用及安全性做一述评。

一、Ⅰa类抗心律失常药物

Ⅰa类AAD通过适度阻滞钠通道，延长动作电位时限和有效不应期而发挥作

用，主要包括奎尼丁和丙吡胺。奎尼丁是已知的最古老的抗心律失常药物之一，

因其促心律失常和非心血管不良反应，现已很少用于房颤治疗。但由于奎尼丁对

瞬时外向钾电流（Ito）的抑制作用，使其成为治疗Brugada综合征、早期复极

综合征和特发性心室颤动（室颤）的有效药物［3］。丙吡胺具有额外的抗胆碱

能、负性肌力和迷走神经抑制特性。抗胆碱能作用用于治疗迷走神经介导的房颤；

负性肌力作用有益于治疗伴有肥厚型梗阻性心肌病的房颤，同样的特性使其不适

用于左心室收缩功能不全的患者［4］。

二、Ⅰc类抗心律失常药物

目前常用于房颤治疗的Ⅰc类药物主要有氟卡尼和普罗帕酮，均被推荐作为

无结构性心脏病的房颤患者的一线治疗药物，可用于急性期恢复窦性心律（窦律）

或长期维持窦律。这两种强效的钠通道阻滞剂可以减慢心房传导，减少心房肌的

自律性和兴奋性。氟卡尼用于房颤复律有着较高的成功率。Markey等［5］的荟

萃分析结果显示，对于发作持续时间2h的急性房颤患者，氟卡尼的转复成功率

明显优于普罗帕酮、胺碘酮、普鲁卡因胺、伊布利特和索他洛尔。RAFT研究将

阵发性房颤患者随机分为4组，分别接受安慰剂和普罗帕酮225、325、425mg，

2次/d，随访39周。结果显示，安慰剂组患者房颤复发率为69%，普罗帕酮组房

颤复发率分别为52%（225mg）、42%（325mg）和30%（425mg）［6］。由于氟卡

尼和普罗帕酮缺乏心房选择性，同样也作用于心室组织，延长动作电位时限和Q

RS时限。因此，治疗期间如果出现QRS时限延长超过基线的25%，则需要减少剂

量或停药，以避免致命的室性心律失常和血流动力学受损，在有潜在传导延迟或

束支传导阻滞的患者中也应谨慎使用。普罗帕酮在肝脏经细胞色素P450系统代

谢成2个主要活性代谢物：5羟基普罗帕酮和N-去丙基普罗帕酮，活性代谢物通

过肾脏排泄，不能通过血液透析清除，因此严重肝肾功能不全的患者需减少普罗

帕酮剂量。氟卡尼和普罗帕酮均具有负性肌力特性，因此禁用于左心室收缩功能

不全和缺血性心脏病患者。

三、Ⅲ类抗心律失常药物

1.胺碘酮：胺碘酮为碘化苯并呋喃衍生物，对多种离子通道（INa、IKr、I

to、ICAL、IKACh和I）f以及α和β受体具有非选择性抑制作用，可明显延长

心肌细胞的有效不应期和动作电位时限，是目前预防阵发性和持续性房颤复发最

有效的AAD［7］。在SAFE-T研究中，665例持续性房颤患者被随机分配接受胺

碘酮、索他洛尔或安慰剂，随访1~4.5年，结果显示胺碘酮组1年内复发率为4

8%，索他洛尔组为68%，安慰剂组为87%，胺碘酮组的出血率较高，可能由于其

与华法林的相互作用影响［8］。Freemantle等［9］比较了多种AAD（胺碘酮、

索他洛尔、普罗帕酮、决奈达隆和氟卡尼）治疗房颤或心房扑动（房扑）的效果，

结果显示胺碘酮在减少房颤复发方面最为有效。胺碘酮因其对各种离子通道的广

泛抑制作用以及相对较低的促心律失常风险，目前已成为房颤治疗中最常用的A

AD之一。然而，它的长期使用与多种非心脏毒性相关，如甲状腺功能异常、肺

毒性、肝功能受损和眼部问题。因此，在胺碘酮治疗期间，需要定期监测这些潜

在的不良反应。

2.决奈达隆