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《住院病历质量监控管理制度》

一、总则

1.为加强医院住院病历质量管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据国家卫生健康委相关规定及医疗质量管理相关要求，结合本院实际情况，制定本制度。

2.本制度适用于医院所有临床科室及涉及住院病历书写、审核、保管等相关工作的人员。

3.住院病历质量监控的目的是确保病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范，为医疗、教学、科研、预防等工作提供可靠依据。

二、组织管理

1.成立医院病历质量管理委员会，由医院分管医疗工作的副院长担任主任，成员包括医务科、护理部、各临床科室主任、病案室负责人等。病历质量管理委员会负责制定和修订病历质量管理制度、质量标准及监控方案，定期对全院病历质量进行检查、评估和指导，协调解决病历质量管理工作中的重大问题。

2.医务科作为病历质量管理的职能部门，负责病历质量监控的日常组织协调工作。具体职责包括：制定病历质量监控计划并组织实施；定期对各临床科室病历质量进行抽查和评估；对病历质量问题进行汇总、分析，提出整改意见并跟踪整改落实情况；负责与病案室沟通协调，做好病历资料的收集、整理、归档等工作。

3.各临床科室成立以科主任为组长的病历质量管理小组，负责本科室病历质量的自查自纠工作。小组应定期组织本科室医护人员学习病历书写规范，对本科室出院病历进行逐一检查，发现问题及时督促整改，并将本科室病历质量情况定期向医务科汇报。

4.病案室负责病历的集中保管和质量初评工作。在病历归档前，对每份病历进行形式审核，检查病历资料是否齐全、完整，格式是否符合要求等。对存在的问题及时反馈给临床科室进行补充或修改。同时，病案室应定期对归档病历进行质量统计分析，为医院病历质量管理提供数据支持。

三、病历书写基本要求

1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

2.病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

3.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。住院病历应在患者入院后24小时内完成；急诊病历应在接诊同时或处置完成后及时书写。

4.病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。

5.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

6.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

四、病历质量监控标准

1.完整性

病历资料应包含住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等，缺一视为不完整病历。

各项记录应按规定的格式和内容要求填写齐全，不得遗漏。例如病程记录应包括病情变化、诊疗措施及效果观察、上级医师查房意见等，且记录应连续、及时，有病情变化时应随时记录。

2.准确性

病历中的诊断、治疗措施、医嘱等应准确无误。诊断应依据充分，符合疾病诊断标准；治疗方案应合理，药物使用应准确规范，剂量、用法、用药时间等应正确。

辅助检查报告单应准确反映检查结果，检查申请单与报告单应一致，检查结果异常时应在病历中有所体现，并进行合理分析。

各种记录中的数据应准确，如体温、脉搏、血压等生命体征记录应与实际测量值相符，计算结果应正确。

3.及时性

住院病历应在规定时间内完成书写。首次病程记录应在患者入院8小时内完成，主治医师首次查房记录应在患者入院48小时内完成，科主任或副主任医师查房记录应在患者入院72小时内完成。

抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。手术记录应在术后24小时内完成。出院记录应在患者出院后24小时内完成。

医嘱应及时开具，医嘱调整应及时记录，确保医疗行为的连贯性和及时性。

4.规范性

病历书写应符合《病历书写基本规范》及相关诊疗指南、操作规范的要求。各项记录应使用规范的医学术语，表述准确、逻辑清晰。

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