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2020肿瘤患者静脉血栓防治指南核心要点

根据?美国临床肿瘤学会（ASCO）、国际血栓与止血学会（ISTH）?及?中国抗癌协会?2020年联合发布的指南，肿瘤患者静脉血栓栓塞症（VTE）的防治策略如下：

一、风险评估与分层

风险评估工具

Khorana评分（首选）：

危险因素

分值

肿瘤类型（胃/胰腺癌）

2

血小板≥350×10?/L

1

Hb＜100g/L或EPO治疗

1

白细胞≥11×10?/L

1

BMI≥35kg/m2

1

高危：≥3分；中危：1-2分；低危：0分

动态监测

化疗开始前及每周期评估

住院患者每日评估Padua评分

二、预防策略

风险等级

预防措施

高危

治疗全程药物预防（低分子肝素/利伐沙班）+机械预防（间歇充气加压装置）

中危

化疗期间药物预防（低分子肝素）或利伐沙班10mgqd

低危

鼓励活动+机械预防（分级加压弹力袜）

特殊注意事项：

多发性骨髓瘤：沙利度胺/来那度胺方案需联合阿司匹林（81mgqd）或抗凝治疗

中枢神经系统肿瘤：慎用抗凝药物，优先选择机械预防

三、诊断标准

深静脉血栓（DVT）

症状：下肢肿胀、疼痛、皮温升高

确诊：超声示静脉不可压缩+D-二聚体＞500μg/L（敏感度＞95%）

肺栓塞（PE）

症状：呼吸困难、胸痛、咯血

确诊：CT肺动脉造影（CTPA）显示充盈缺损

四、抗凝治疗方案

药物

剂量与疗程

适用人群

低分子肝素

依诺肝素1mg/kgq12h（CrCl≥30ml/min）

初始治疗首选，尤其血小板减少患者

利伐沙班

15mgbid×21天，后20mgqd（消化道肿瘤优先）

非胃肠道肿瘤且无出血高风险者

达肝素钠

200IU/kgqd（骨髓瘤/肺癌长期预防）

需长期二级预防者（≥6个月）

治疗疗程：

诱因明确：至少3个月

活动性肿瘤：持续至抗癌治疗结束+1个月

五、出血风险管理

出血风险评估（ISTH标准）

高危：近期手术（＜1个月）、血小板＜50×10?/L、活动性消化道出血

处理：暂停抗凝，输注血小板（目标≥50×10?/L）

逆转剂应用

肝素类：鱼精蛋白（1mg中和100U肝素）

利伐沙班：Andexanetalfa（首剂800mg静注）

六、特殊人群管理

人群

处理要点

血小板减少

血小板≥50×10?/L可继续抗凝；＜50×10?/L改用阿司匹林或暂停治疗

肾功能不全

CrCl15-30ml/min：减量50%使用低分子肝素；CrCl＜15ml/min：禁用NOACs

脑转移患者

出血风险高者选择机械预防，抗凝需多学科评估

七、随访监测

疗效监测：

治疗第1周复查D-二聚体（较基线下降＞50%提示有效）

每月超声评估血栓变化

出血监测：

血红蛋白波动＞20g/L或便潜血阳性时立即评估

指南依据：

ASCO《肿瘤相关静脉血栓管理指南（2020）》

ISTH《癌症相关血栓防治共识（2020）》

中国《肿瘤患者静脉血栓防治专家共识（2020）》

注：本方案需结合患者个体情况调整，抗凝治疗应全程由血液科/肿瘤科医生监护。