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慢性病管理工作计划(14)

一、慢性病管理工作概述

(1)慢性病管理工作在我国公共卫生领域占据重要地位，随着人口老龄化加剧和生活方式改变，慢性病发病率逐年上升，已成为影响人民群众健康和生活质量的重要因素。据最新数据显示，我国慢性病患病人数已超过2.6亿，占总人口的近20%，其中高血压、糖尿病、心脑血管疾病等慢性病是主要的健康威胁。以高血压为例，我国高血压患者人数已超过2亿，每年新增高血压患者约1000万，高血压的防治工作已成为公共卫生领域的重中之重。

(2)针对慢性病管理工作，我国政府高度重视，已制定了一系列政策和措施，旨在提高慢性病防治水平。近年来，国家卫生健康委员会等部门联合发布了一系列指导性文件，明确了慢性病防治的目标、任务和措施。例如，《中国慢性病防治规划（2017-2025年）》提出了降低慢性病发病率、提高慢性病早诊早治率等具体目标。同时，各地政府也积极响应，加大慢性病防治投入，推动慢性病防治工作深入开展。

(3)在慢性病管理工作实践中，各地积累了丰富的经验。以某省为例，该省通过实施慢性病综合防治策略，有效提高了慢性病患者的管理水平。具体措施包括：加强慢性病筛查，提高早诊早治率；开展健康教育，提高群众慢性病防治意识；加强慢性病药物管理，确保患者用药安全；建立慢性病防治信息平台，实现慢性病防治工作的信息化管理。通过这些措施，该省慢性病防治工作取得了显著成效，慢性病发病率逐年下降，患者生活质量得到明显提高。

二、慢性病管理工作目标与原则

(1)慢性病管理工作目标旨在全面提升慢性病防治水平，保障人民群众健康。具体目标包括：降低慢性病发病率，到2025年，慢性病发病率较2015年降低10%；提高慢性病早诊早治率，到2025年，慢性病早诊早治率达到70%；控制慢性病死亡率，到2025年，慢性病死亡率较2015年降低5%。为实现这些目标，各地应结合实际情况，制定切实可行的慢性病防治规划，明确阶段性任务和指标。

(2)慢性病管理工作遵循以下原则：一是预防为主，防治结合。通过加强健康教育，提高群众慢性病防治意识，引导群众养成健康的生活方式，减少慢性病的发生。二是政府主导，社会参与。政府负责制定政策、规划、标准和规范，社会力量参与慢性病防治工作，形成政府、社会、个人共同参与的防治格局。三是科学管理，规范服务。遵循慢性病防治科学规律，规范慢性病诊疗、康复、预防等工作流程，提高慢性病防治服务质量和水平。四是综合防治，协同推进。加强慢性病防治与公共卫生、基本医疗、健康教育等领域的协同，形成综合防治合力。

(3)案例一：某市在慢性病管理工作过程中，坚持以预防为主，通过开展健康教育，提高群众慢性病防治意识。该市通过组织专家讲座、发放宣传资料、制作宣传视频等形式，广泛宣传慢性病防治知识。据统计，该市慢性病防治知识知晓率从2015年的40%提高到2020年的80%，有效降低了慢性病发病率。案例二：某省在慢性病管理工作实践中，坚持政府主导、社会参与的原则，推动慢性病防治工作深入开展。该省通过设立慢性病防治专项资金，鼓励社会力量参与慢性病防治项目，实现政府与社会力量的优势互补，共同提高慢性病防治水平。数据显示，该省慢性病防治工作取得了显著成效，慢性病发病率逐年下降，患者生活质量得到明显提高。

三、慢性病管理工作实施计划

(1)慢性病管理工作实施计划首先聚焦于完善慢性病监测体系。计划在2023年底前，覆盖全国所有地级及以上城市，建立完整的慢性病监测网络，实现对高血压、糖尿病、心脑血管疾病等主要慢性病的全面监测。预计将监测人数超过1亿，监测数据准确率达到95%以上。

(2)其次，计划加强慢性病早诊早治工作。通过推广家庭医生签约服务，实现慢性病患者健康管理全覆盖。2024年起，家庭医生将对签约居民进行定期健康检查，对高风险人群实施早期筛查，确保早诊早治率达到目标要求。以某县为例，该县自2019年实施家庭医生签约服务以来，慢性病早诊早治率提高了15个百分点。

(3)另外，慢性病管理工作还将强化健康教育，提高公众健康素养。计划在2025年前，开展至少1000万场慢性病防治知识讲座，覆盖全国所有社区和乡村。同时，利用新媒体平台，推送慢性病防治科普信息，预计覆盖人群将达到5亿人次，有效提升公众对慢性病的认知和自我管理能力。

四、慢性病管理工作评估与改进

(1)慢性病管理工作评估与改进是确保防治效果持续提升的关键环节。评估体系应包括慢性病发病率、早诊早治率、患者满意度、防治政策执行情况等多个维度。首先，针对慢性病发病率，应定期收集和分析全国及各地区慢性病监测数据，评估防治措施的有效性。其次，早诊早治率是评估慢性病管理工作的重要指标，应通过跟踪患者治疗情况，评估早期干预的效果。此外，患者满意度调查也是评估工作的重要组成部分，通过收集患者对医