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临床慢阻肺心血管合并症诊疗要点

慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，COPD）与心血管疾病共存（合并症）在临床上很常见。慢阻肺与心血管疾病叠加，不仅会对相关疾病的严重程度、急性加重风险和进展状况等产生相互影响，也会增加疾病的复杂性和临床医生的识别及处理难度，进而影响患者的治疗效果和预后。

慢阻肺与心血管合并症识别与诊断

1.慢阻肺与心力衰竭

慢阻肺的主要临床表现包括咳嗽、咳痰和劳力性呼吸困难等，但这些症状也是心血管疾病，特别是心力衰竭（HF）的常见表现，对于年龄较大、有呼吸困难症状的吸烟患者更是如此，所以应注意鉴别。

肺功能是诊断慢阻肺气流受限的必要检查，但急性失代偿的左心衰竭患者不宜进行肺功能检查。超声心动图、心电图和利钠肽（BNP）检测等有助于在慢阻肺患者中识别出合并的左心衰竭。

对于疑有慢阻肺合并左心衰竭，尤其是具有呼吸困难和（或）「疲劳」等非特异性症状的老年人和吸烟者，推荐按所示流程进行仔细的临床评估与鉴别。

慢阻肺与缺血性心脏病（IHD

肺功能检查是从缺血性心脏病（IHD）患者中识别慢阻肺的有效手段，需注意心血管状态不稳定的患者，例如近3个月内患心肌梗死、休克者，或近4周内发生心绞痛者不宜接受该项检查。

慢阻肺患者存在更高的基础性心血管功能异常风险，如果经过规范治疗，仍然有呼吸困难症状，或者肌钙蛋白升高、ECG提示缺血等表现时，推荐利用临床风险分层工具、负荷试验、非侵入性或侵入性冠状动脉影像学检查等方法，按照图2所示的流程进行综合评估与鉴别。

图2慢阻肺与IHD的鉴别流程

慢阻肺与心血管合并症稳定期的诊治要点

总体来说，当慢阻肺与心血管疾病并存时，原则上两者均应按照其相应的指南进行稳定期的长期管理。

对于合并IHD、HF、高血压和房颤的慢阻肺患者，无需特别调整其慢阻肺常规药物治疗方案。但需注意，个别患者对吸入支气管舒张剂（包括β2受体激动剂、抗胆碱药物）和茶碱类药物特别敏感，存在诱发房颤等心律失常的风险，此类风险通常在开始应用的早期出现，而对于多数可以耐受的患者，长期应用并不增加其不良事件几率。因此，有心血管合并症（尤其是房颤）患者，在开始应用吸入支气管舒张剂和茶碱类药物前，需询问其用药史并仔细监测，进而制定个性化的药疗方案，如减量或停用等。

1.吸入性长效支气管扩张剂可安全用于存在心血管合并症的慢阻肺

①治疗慢阻肺的吸入性长效支气管扩张剂，包括长效抗胆碱药（LAMA）和长效β2受体激动剂（LABA），可对慢阻肺的心血管合并症产生有益影响，且安全性良好，可酌情选用。

②少数特别敏感患者，用药后可能出现心率增快或心悸等不良反应。LABA还可能以剂量依赖方式诱发房颤等快速性心律失常和反射性心动过速，进而增加HF风险，所以应注意进行个性化评估和剂量调整，必要时需停用。

③启动LABA治疗的30天内，慢阻肺患者发生急性心血管不良事件的风险增加，但长期LABA使用，未增加其心血管不良事件风险。

2.LABA/LAMA二联制剂疗效和安全性更好

①LABA/LAMA在支气管舒张方面有协同作用，可减少每种单组分药物的剂量，进而降低不良反应。

②与安慰剂相比较，吸入格隆溴铵/茚达特罗二联制剂，能降低肺过度充气患者的残气量，显著改善左/右心室终末期舒张容积和每搏输出量，提示其在改善心功能方面有额外获益。

③与ICS/LABA相比较，二联支气管舒张剂长期使用，可进一步改善患者的肺功能和呼吸困难，但两者在心功能获益上的差异有待进一步研究。

④对于心血管风险增高的慢阻肺患者，二联支气管舒张剂具有良好的长期心血管安全性。

3.短效β2受体激动剂（SABA）吸入治疗应谨慎使用

接受SABA吸入治疗的慢阻肺患者，发生房颤和心肌梗死的风险更高，所以，应注意避免或加强监测。

4.吸入糖皮质激素（ICS）不增加心血管事件的发生风险

①ICS不单独用于慢阻肺治疗，通常与支气管舒张剂联合使用；而ICS/LABA联合治疗在改善症状和健康状况、降低急性加重风险等方面，优于单用ICS或LABA。

②ICS对于患者全身炎症和心血管系统的获益，目前仍不明确。

③含ICS的治疗方案不会增加患者心血管事件的发生风险。

5.茶碱类药物应避免或谨慎使用

①缓释型或控释型茶碱口服可用于慢阻肺稳定期治疗。但茶碱的治疗窗窄，药物相互作用和不良反应较多，且和剂量高度相关，所以应谨慎使用。

②尽管茶碱可以降低肺血管阻力并改善心室功能，但有研究提示茶碱与心血管死亡风险升高相关。所以，对于有严重心脏病或相应的高危人群，尤其是急性冠状动脉综合