膈疝的围术期麻醉管.pptVIP

**膈疝*术前术后**围产期治疗首先生产时间剖宫产?BetremieuxP,etal.PrenatDiagn2002;22:988–94ECM0中心关注点肺发育不良:保持适当通气肺动脉高压:*处理气管插管轻柔通气不要试图扩张发育不良的肺鼻胃管,动脉内监测,中心静脉导管AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2002;166:911-915*处理正压通气PIP≦25cmH2O导管前SaO2≧85%PaCO245-55mmHg，pH(7.35)AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2002;166:911-915*AmJRespirCritlCareMed2002;166:911-915*围产期治疗通气可允许性高碳酸血症:“轻柔通气”避免过度通气和气压伤气道峰压30cmH2OHFOV:尚有争议表面活性物质治疗:尚有争议DownardCD.WilsonJM.SeminarsinNeonatology.2003;8:215-21.*围产期治疗HFOV的适应症:使用传统呼吸器无效者肺部间质性肺气肿气胸减少体外循环的机会重度早产儿呼吸窘迫症二氧化碳(CO2)移除降低肺部压力伤害减少慢性肺部疾病NO吸入选择性肺血管扩张剂100hr肺动脉高压的密月期?PPHN?CharltonAJ,etal.Anaesthesia1991;46:820–823iNOvs100%O2:无差异TheNeonatalInhaledNitricOxideStudyGroup(NINOS).Pediatrics1997;99:838–45超声监测PVR!.磷酸二酯酶抑制剂sildenafil，dypiridamole*围产期治疗#2022*围产期治疗PaediatricRespiratoryReviews2004;5(SupplA):S277–S282推迟手术至术前病情稳定pH7.25，PIP30?cmH2O导管前SpO290%(FiO260%)iNO,HFOV,orECMO最佳手术时间？尚无定论数小时数周：ECMO（病情无法稳定）肺血管阻力稳定，无明显右向左分流*麻醉处理吸氧去氮01麻醉诱导02气道处理03监测04麻醉维持05区域阻滞06肺血管痉挛07*吸氧去氮建议吸氧至少60s单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，请尽量言简意赅地阐述观点。避免正压通气压力过高胃在胸腔内食管下段括约肌功能不全*麻醉诱导诱导剂量丙泊酚3～3.5mg/kg氯胺酮1～2mg/kg阿托品0.02mg/kg:防止心动过缓要求麻醉诱导期平稳，保证充分的供氧不用肌松药清醒插管、浅麻醉+表麻、慢诱导气管插管自主呼吸,新生儿咽喉反射迟钝优点膈肌张力↑→疝孔保持收缩状态→避免更多的内容物疝入胸腔→避免加重呼吸循环功能障碍缺点清醒插管挣扎、哭闹、屏气→氧耗增加，缺氧及迷走刺激时易发生心动过缓，心律失常慢诱导气管插管麻醉深度偏浅→咽喉反射↑→胸腹压力↑耗氧量↑↑，→缺氧性心搏骤停*麻醉诱导方法#2022*麻醉诱导方法用肌松药-快速诱导关键在于要用低潮气量、低气道压和高呼吸频率快速诱导辅助和控制呼吸环状软骨按压保证了诱导期充分氧合防止大量气体被压入胃肠道→呼吸、循环意外。*气道处理大剂量2-3mg/kg琥珀胆碱:剂量不变,起效较成人快,作用较成人长非去极化肌松药*监测SpO2右手和一侧足主要监测肺外R-L分流的情况双腔中心静脉导管动脉内监测体温监测*麻醉维持添加标题01Fentanyl(15~25μg/kg)添加标题02Fentanyl(25~100μg/kg)中高剂量吗啡类药物?循环功能稳定*骶管阻滞吗啡类药物和非去极化肌松药剂量区域阻滞*肺血管痉挛BP下降!!静脉回流受阻?输液，正性肌力药?肺外R-L分流:右手-足SpO2差增大处理吗啡类药物，通气↑，FiO2↑NO吸入术后调整通气参数保留自主呼吸？VS快速诱导？仔细调控通气和氧合PaCO240mmHgPaO2100mmHg避免N2O吸入!以防肠内胀气抑制应激