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CHS-DRG相对权重计算与调整
费率与付费标准测算
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CHS-DRG-相对权重计算与调整及费率与付费标准测算
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CHS-DRG相对权重计算与调整
概念与内涵
设定原则
基础权重计算方法
权重调整
—PART01—
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CHS-DRG-相对权重计算与调整及费率与付费标准测算
4.1概念与内涵
DRG相对权重
资源消耗程度
DRG相对权重(RW)是对每一个DRG依据其资源消耗程度所给予的权值,反映该DRG的资源消耗相对于其它疾病的程度
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CHS-DRG-相对权重计算与调整及费率与付费标准测算
4.2设定原则
DRG权重是反映不同DRG组资源消耗程度的相对值,数值越高,反映该病组的资源消耗越高,反之则越低
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考虑到数据的分布和其他外部影响因素,DRG权重设定时还需考虑去除特殊数据点、剔除不合理费用、采用作业成本法校正等方法,对初步权重结果进行调整
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DRG权重调整完成后,应由专家委员会综合评价其合理性,即不同DRG组的权重设定是否恰当地系统反映了不同DRG组之间技术难度、资源消耗等方面的差别以及医保政策的重点
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CHS-DRG-相对权重计算与调整及费率与付费标准测算
4.3基础权重计算方法
CHS-DRG基础权重的计算公式
CHS-DRG组病例例均费用数据来源
历史数据法
作业成本法
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CHS-DRG-相对权重计算与调整及费率与付费标准测算
4.3基础权重计算方法
CHS-DRG组病例例均费用数据来源
采用前3年住院病例的历史费用或成本数据计算权重,各DRG组权重是每一DRG组的平均住院费用与全部病例的平均住院费用之比
由于医疗费用数据比医疗成本数据更易获取,目前大多数DRG方案均采用医疗费用历史数据法计算基础权重
历史数据法
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不建议使用平均住院日替代医疗费用
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CHS-DRG-相对权重计算与调整及费率与付费标准测算
4.3基础权重计算方法
CHS-DRG组病例例均费用数据来源
由于当前医疗服务价格存在严重扭曲,医疗服务收费价格不能很好地体现医务人员技术劳务价值,当前实际住院费用的结构并不能真实地反映医疗服务的成本结构
作业成本法按照医疗服务的过程,将住院费用按“医疗”“护理”“医技”“药耗(药品耗材)”“管理”分为5类,对照国际住院费用不同部分的成本结构,参考临床路径或专家意见确定每个DRG各部分比例,进行内部结构调整,提高DRG权重中反映医务人员劳动价值部分比例,并相对降低物耗部分比例,然后再使用调整后的费用均值计算DRG权重值,因而能比历史数据法更好地反映出医疗服务的真实成本结构
作业成本法
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CHS-DRG-相对权重计算与调整及费率与付费标准测算
4.4权重调整
权重调整原因
权重调整目的
当前医疗费用的结构是不合理的,不能准确反映医疗服务成本结构,导致了医疗费用与成本的矛盾,用医疗费用而不是医疗成本计算DRG相对权重,直接影响了权重对医疗服务价值的表达
1-.解决医疗费用支出与成本之间的矛盾,使有限的基金能够得到更好的利用,创造更大的价值
2-.体现医保政策导向,通过提高疑难重症DRG组的权重值,降低轻症DRG组的权重值,引导三级医院提高服务能力,积极收治疑难重症,而主动将常见病、多发病转诊至二级或社区医院诊治,推动分级诊疗实现
权重调整是在保持总权重不变的前提下调整不同DRG组的权重
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CHS-DRG-相对权重计算与调整及费率与付费标准测算
4.4权重调整
调整权重的方法
根据资源消耗结构调整
根据疾病诊治难易程度调整
根据医保政策目标调整
保持总权重不变,以资源为焦点重新进行成本的归属,统一出院病人费用明细项目,将费用归集到医疗、护理、医技、药品与耗材、管理5类,根据合理的成本构成调整住院医疗费用,使用调整后的住院医疗费用计算各DRG组的权重
由卫生行政管理部门、医学会(医师协会)、医院集团等利益相关方代表,与医保付费政策制定方进行沟通、谈判,对DRG组测算权重难以体现医疗难度与医疗风险的部分DRG组权重进行调整,增加诊治难度大、医疗风险高的DRG组权重
根据当前医保政策目标,在总权重不变的前提下,提高医保当前重点保障的重大疾病和急危重症的权重,同时相对降低技术难度较低疾病的权重,以体现基本医保重点保障、合理分流等政策目标
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CHS-DRG-相对权重计算与调整及费率与付费标准测算
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CHS-DRG费率与付费标准测算
基本思路
测算原则
测算流程
测算方法
费率与付费标准的验证与调整
—PART02—
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CHS-DRG-相对权重计算与调整及费率与付费标准测算
5.1基本思路
计算并调整各DRG权重
Step
one
完成了DRG分组后,付费标准测算的首先根据各DRG
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