门诊药房调剂差错原因分析与防范措施.ppt

七、患者的原因患者取药就是就医过程的最后环节，此时患者已经经历了挂号、就诊、检查、交费等环节，易产生烦躁情绪或催促药师，这样也有可能造成差错发生。患者语言不通，听力障碍，沟通不利等。另外，有患者取药时少拿、错拿药品而造成差错。品种差错、数量差错第23页，共34页，星期日，2025年，2月5日八、方法及管理的原因一人同时拿多人的药物：取药高峰时，药师可能会同时接受几张处方，若不仔细核对药名，就会造成差错。一个人的药被多人拿：在调配大处方时，一个人的药被分散调配，可能造成漏发，或患者漏取。退药错误新进药品未及时通知第24页，共34页，星期日，2025年，2月5日第1页，共34页，星期日，2025年，2月5日结语内容介绍意义与目的调剂差错类型调剂差错原因分析防范调剂差错的措施第2页，共34页，星期日，2025年，2月5日调剂差错原因分析的意义门诊调剂是医院直接面对患者的开放性服务窗口，处方调剂差错等原因引起的医疗纠纷越来越多。药品调配处于整个医疗服务链的最后一个环节，调剂工作的质量直接影响着患者服药依从性以及用药安全与效果，不仅反映了药剂科的整体管理水平、人员素质、专业水准，而且直接关系到医院声誉。因此，对门诊药房调剂差错原因进行分析，有利于增强药师的责任心和服务意识，对防止药品差错的发生起着重要作用。第3页，共34页，星期日，2025年，2月5日调剂差错原因分析的目的发现差错减少差错差错只能尽量减少，是不可避免的。相关杂志报道美国药房的调剂差错率一般为2%-3%。第4页，共34页，星期日，2025年，2月5日调剂差错类型品种差错规格差错剂型差错数量差错医嘱处方差错：处方书写错误、处方错误错发患者标签用法书写错误用药指导错误不合理处方未发现发出过期或变质药品效期内不能用完的药品发予病人其他：未按国家有关特殊药品管理办法管理药品，会造成社会危害。另外，药师脱离岗位，会延误急重患者的抢救时机等。第5页，共34页，星期日，2025年，2月5日差错原因分析设备及收费的原因环境的原因药品的原因医师的原因药师的原因护士的原因患者的原因方法及管理的原因第6页，共34页，星期日，2025年，2月5日一、设备及收费的原因打印机故障引起打印字体太淡或模糊不清。收费处录入处方出错，收费单与处方不符。收费人员收费时以药品拼音字母键入，在相同字母下屏幕显示多种药品，盲目图快可能造成误选药名，造成收费单据药品种类或规格数量与处方不一致，如果发药时未将收费单据与处方核对，则会错发药品。这类情况多见医保取药窗口。剂量差错、剂型差错、数量差错第7页，共34页，星期日，2025年，2月5日一、设备及收费的原因第8页，共34页，星期日，2025年，2月5日二、环境的原因品种差错、规格差错、剂型差错、数量差错、错发患者等相似药品放在相近处，位置不合理场地及药架限制，药品摆放过密窗口环境过于吵闹，打印机声音也过于嘈杂，尤其取药高峰第9页，共34页，星期日，2025年，2月5日三、药品的原因药名相似：听似同名同规不同厂家同名不同剂型包装相似：看似一品多规：看似、听似药品的原因第10页，共34页，星期日，2025年，2月5日三、药品的原因药名相似：听似比如“妇炎舒胶囊”与“妇炎消胶囊”、“血栓通”与“血塞通”、“心脉通”与“心通”、“胃安”与“胃肠安”第11页，共34页，星期日，2025年，2月5日三、药品的原因同名同规不同厂家第12页，共34页，星期日，2025年，2月5日三、药品的原因同名不同剂型第13页，共34页，星期日，2025年，2月5日三、药品的原因包装相似：看似第14页，共34页，星期日，2025年，2月5日三、药品的原因一品多规：看似、听似第15页，共34页，星期日，2025年，2月5日四、医师的原因医嘱处方差错：处方书写错误、处方错误医生询问患者病情不详，或未询问过敏史，造成患者用药过敏等；医师将药物剂量、剂型、用法用量、给药途径等写错或书写不规范，使调剂人员产生误解，造成差错；医师对某些药物特别是新药的用法用量、配伍禁忌等不了解全面，造成用药盲目。例如：左氧氟沙星注射液用于11岁儿童。第16页，共34页，星期日，2025年，2月5日四、医师的原因医嘱处方差错：处方书写错误、处方错误第17页，共34页，星期日，2025年，2月5日五、药师的原因药师的原因责任心不强业务不熟练审