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2024慢病自我管理小组实施计划方案

一、项目背景与目标

随着人口老龄化加剧和生活方式的改变，慢性病发病率逐年上升，给个人、家庭和社会带来沉重负担。慢病自我管理小组旨在通过提供系统的健康管理支持，帮助慢性病患者提高自我管理能力，改善健康状况，提升生活质量，降低并发症风险，减轻医疗资源压力。

二、实施范围与时间

1.实施范围：本计划面向患有高血压、糖尿病、冠心病等常见慢性病的社区居民，优先考虑病情稳定但自我管理能力较弱的患者。

2.实施时间：2024年全年，分为四个阶段，每个阶段3个月。

三、小组活动内容

第一阶段：健康评估与知识普及（13月）

1.健康评估

为小组成员建立健康档案，收集基本信息、疾病史、生活方式等资料。

安排专业医护人员为成员进行全面体检，包括血压、血糖、血脂、体重、腰围等指标检测。

根据评估结果，为每位成员制定个性化的健康管理计划。

2.知识普及

每月组织一次健康讲座，邀请专家讲解慢性病的病因、症状、治疗方法和预防措施。

发放健康宣传资料，内容涵盖饮食、运动、用药、心理调节等方面的知识。

建立线上学习平台，分享健康科普视频和文章，方便成员随时学习。

第二阶段：技能培训与小组互动（46月）

1.技能培训

举办技能培训班，教授成员如何正确测量血压、血糖，如何识别药物不良反应，如何进行简单的急救处理等。

开展饮食和运动指导课程，帮助成员制定合理的饮食计划和运动方案。

组织成员进行实地参观，如参观营养餐厅、健身中心等，增强实践体验。

2.小组互动

每周组织一次小组活动，成员分享自己的健康管理经验和心得，互相鼓励和支持。

开展小组竞赛活动，如健康饮食比赛、运动打卡挑战等，激发成员的积极性和参与度。

设立小组管理员，负责组织活动、收集反馈和协调成员之间的关系。

第三阶段：强化干预与效果评估（79月）

1.强化干预

根据成员的健康状况和自我管理情况，调整个性化的健康管理计划。

增加一对一的健康指导次数，为成员提供更有针对性的建议和支持。

定期对成员进行电话随访，了解他们的健康状况和生活方式改变情况，及时给予指导和帮助。

2.效果评估

每两个月对成员进行一次健康评估，对比干预前后的各项指标变化，评估干预效果。

开展问卷调查，了解成员对自我管理小组活动的满意度和需求，收集改进意见。

根据评估结果，总结经验教训，为下一阶段的工作提供参考。

第四阶段：巩固与拓展（1012月）

1.巩固成果

组织成员回顾全年的健康管理历程，总结成功经验和不足之处。

对表现优秀的成员进行表彰和奖励，树立榜样，激励更多成员积极参与自我管理。

定期举办健康知识复习讲座和技能培训，巩固成员所学的知识和技能。

2.拓展服务

与社区卫生服务中心合作，为成员提供更多的健康服务，如家庭医生签约、定期体检等。

开展健康促进活动，如健康徒步、健康讲座进社区等，扩大慢病自我管理的影响力。

建立长期的随访机制，对成员进行持续的健康跟踪和指导，确保健康管理效果的长期维持。

四、资源需求

1.人力资源：组建专业的管理团队，包括医生、护士、营养师、运动康复师等，负责小组的日常管理、健康评估、知识培训和指导等工作。

2.物力资源：配备必要的办公设备、体检器材、宣传资料等，为小组活动的开展提供保障。

3.财力资源：争取政府部门、社会组织和企业的支持，筹集活动经费，用于支付人员薪酬、设备采购、场地租赁等费用。

五、实施步骤

1.筹备阶段（1月）

制定详细的实施计划和工作方案。

组建管理团队，明确各成员的职责和分工。

宣传招募小组成员，确定参与人员名单。

准备活动所需的物资和资料。

2.实施阶段（211月）

按照计划开展各阶段的活动，确保活动的质量和效果。

定期召开工作会议，总结工作进展，解决存在的问题。

加强与成员的沟通和交流，及时了解他们的需求和意见。

3.总结阶段（12月）

对全年的工作进行全面总结，评估活动效果。

撰写工作总结报告，向上级部门和相关单位汇报。

整理活动资料，建立档案，为今后的工作提供参考。

六、风险管理

1.健康风险：在活动过程中，可能会出现成员突发疾病等情况。因此，要配备必要的急救设备和药品，制定应急预案，确保成员的生命安全。

2.参与度风险：部分成员可能会因为各种原因中途退出小组，影响活动的正常开展。要加强与成员的沟通和交流，了解他们的需求和困难，及时给予帮助和支持，提高成员的参与度和忠诚度。

3.资源风险：活动经费可能会出现不足的情况，影响活动的顺利进行。要合理安排经费使用，拓宽经费筹集渠道，确保活动有足够的资源支持。

七、效果评估

1.健康指标评估：对比成员干预前后的血压、血糖、血脂、体