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2024慢病自我管理小组实施计划

一、小组目标

1.在2024年底前，使小组成员的主要慢病指标（如血压、血糖、血脂等）控制达标率提升30%。

2.增强成员对自身慢病的认知，确保每位成员至少掌握5种有效的自我管理技能，如饮食搭配、运动技巧、药物管理等。

3.帮助成员建立良好的生活习惯，将规律作息率提高到80%，健康饮食执行率提高到75%。

4.提升成员心理调适能力，使成员负面情绪出现频率降低40%。

二、小组对象

招募患有高血压、糖尿病、高脂血症等常见慢病的患者，要求年龄在4075岁之间，有一定的学习和沟通能力，能够积极参与小组活动。优先考虑病情相对稳定，但需要进一步自我管理指导的患者。

三、活动时间与地点

1.时间：小组活动为期1年，从2024年1月开始至12月结束。每月组织2次集中活动，每次活动时间为2小时，具体时间定在周末下午2点至4点。此外，成员需每日进行自我健康监测并记录。

2.地点：社区卫生服务中心的会议室，该会议室可容纳30人，配备投影仪、音响等设备，方便开展教学和讨论活动。

四、具体实施内容

（一）准备阶段（2024年1月）

1.通过社区公告、医院宣传、线上平台等渠道发布招募信息，明确小组目标、活动内容、时间安排等。对报名者进行筛选，确定30名符合条件的成员。

2.组织首次见面会，收集成员的基本信息、病史、目前治疗方案、生活习惯等资料，为每位成员建立健康档案。与成员签订参与协议，明确双方的权利和义务。同时，根据成员的慢病类型和病情严重程度进行分组，便于后续的针对性指导。

3.邀请专业的医疗团队，包括医生、护士、营养师、康复师等组成指导小组，为活动提供专业支持。组织指导小组进行培训，使其熟悉小组活动流程和目标，掌握沟通技巧和教育方法。

（二）实施阶段（2024年211月）

1.健康知识讲座（26月）

每月邀请医生围绕一种慢病的发病机制、症状、并发症等进行详细讲解，如2月讲解高血压，3月讲解糖尿病等。同时，介绍药物治疗的原则、常见药物的作用和副作用，以及正确的服药方法和注意事项。

邀请营养师开展饮食营养讲座，根据不同慢病的特点，制定个性化的饮食方案。指导成员如何选择食物、控制食物摄入量、合理搭配膳食等。例如，对于糖尿病患者，讲解碳水化合物、蛋白质、脂肪的合理比例，以及如何选择低GI值的食物。

邀请康复师介绍适合慢病患者的运动方式、运动强度和运动时间。示范运动动作，如太极拳、八段锦等，并指导成员进行现场练习。同时，提醒成员运动中的注意事项，如避免过度运动、运动前的热身和运动后的放松等。

2.自我监测与反馈（贯穿全年）

为成员发放血压计、血糖仪等监测设备，并指导其正确使用方法。要求成员每日测量并记录血压、血糖等指标，每周将数据反馈给指导小组。

指导小组定期对成员的监测数据进行分析，针对异常情况及时给予反馈和指导。例如，若成员的血压连续三天高于正常范围，医生及时与成员沟通，调整治疗方案或提醒其注意生活方式的调整。

3.小组讨论与经验分享（79月）

每月组织一次小组讨论活动，设定不同的主题，如“如何克服治疗过程中的困难”“如何保持健康的生活习惯”等。鼓励成员分享自己的经验和心得，互相交流和学习。

安排专人记录讨论内容，整理成经验分享资料，供成员参考。同时，指导小组对成员的发言进行总结和点评，给予专业的建议和指导。

4.心理支持与干预（1011月）

邀请心理专家开展心理健康讲座，讲解慢病患者常见的心理问题，如焦虑、抑郁等，并介绍应对方法。

组织心理咨询活动，为有需要的成员提供一对一的心理咨询服务，帮助其缓解心理压力，树立积极乐观的心态。同时，鼓励成员之间相互支持和鼓励，形成良好的心理氛围。

（三）总结阶段（2024年12月）

1.对成员的健康档案进行全面评估，对比活动前后的慢病指标、生活习惯、心理状态等变化，评估小组活动的效果。

2.组织成员进行满意度调查，了解成员对活动内容、组织形式、指导团队等方面的满意度，收集成员的意见和建议。

3.召开总结大会，对表现优秀的成员进行表彰和奖励，颁发荣誉证书和奖品。同时，对小组活动进行总结和回顾，分享活动中的经验和成果。

五、资源需求

1.人力资源：邀请医生、护士、营养师、康复师、心理专家等组成专业指导团队，为活动提供专业支持。招募志愿者协助活动的组织和开展，如维持活动秩序、协助成员进行健康监测等。

2.物资资源：购置血压计、血糖仪、体重秤等监测设备，为成员提供健康监测服务。准备活动所需的教材、资料、奖品等物品，如健康知识手册、运动器材、小礼品等。

3.资金资源：预算资金主要用于专家讲课费、志愿者补贴、物资采购、场地租赁等方面。