医技科室医院感染管理考核标准.docx

?一、考核目的

为加强医技科室医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，制定本考核标准，以规范和指导医技科室医院感染管理工作的检查与评价。

二、考核范围

涵盖医院内所有医技科室，包括但不限于检验科、放射科、超声科、病理科、输血科、药剂科等。

三、考核内容与标准

（一）组织管理（10分）

1.管理制度与职责（4分）

-有完善的医院感染管理制度：涵盖医院感染预防与控制的各个环节，如消毒隔离、无菌操作、医疗废物管理等，得1分；制度内容符合国家相关法律法规及医院实际情况，具有可操作性，得1分；制度定期修订完善，得1分；科室人员熟悉并严格执行各项制度，得1分。

-明确科室医院感染管理责任人：责任人职责清晰，得1分；定期对科室人员进行医院感染管理知识培训，有培训记录，得1分；对科室医院感染管理工作进行监督检查，有检查记录，得1分；对存在的问题及时整改，得1分。

2.医院感染管理小组（3分）

-成立医院感染管理小组：小组成员职责明确，得1分；定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中的问题，有会议记录，得1分；能有效组织科室人员开展医院感染预防与控制工作，得1分。

3.医院感染管理知识培训（3分）

-制定年度培训计划：培训计划涵盖科室所有人员，内容全面，得1分；按照计划组织培训，培训记录完整，得1分；培训效果良好，通过考核等方式验证，得1分。

（二）消毒隔离（30分）

1.环境清洁与消毒（10分）

-保持科室环境整洁：地面、桌面、设备表面等无污渍、灰尘，得2分；室内物品摆放整齐，通道畅通，得2分。

-严格执行消毒制度：根据不同区域和物品的特点，选择合适的消毒方法和消毒剂，得2分；消毒频次符合要求，得2分；有消毒记录，记录内容完整、准确，得2分。

-空气消毒有效：根据科室实际情况，采用合适的空气消毒方法，如紫外线照射、空气净化器等，得2分；空气消毒效果监测合格，有监测报告，得2分。

2.无菌技术操作（10分）

-操作人员严格遵守无菌操作规程：衣帽整洁，洗手、戴口罩规范，得2分；无菌物品存放符合要求，有明显标识，得2分；无菌物品使用时在有效期内，无过期、污染现象，得2分；操作过程中严格遵循无菌原则，得2分；操作后及时清理用物，正确处理废弃物，得2分。

3.医疗用品管理（5分）

-一次性使用医疗用品管理规范：严格按照规定采购、验收、储存一次性使用医疗用品，得1分；使用后及时毁形、消毒、回收，有记录，得1分；不得重复使用一次性医疗用品，得1分；对违规行为有处理措施，得1分。

-复用医疗用品清洗、消毒、灭菌符合要求：复用医疗用品清洗流程规范，得1分；消毒、灭菌效果监测合格，有监测报告，得1分；清洗、消毒、灭菌后的医疗用品存放符合要求，得1分；使用后的复用医疗用品及时回收，有记录，得1分。

4.隔离措施（5分）

-对感染性疾病患者或疑似感染性疾病患者进行隔离：有专门的隔离区域或隔离标识，得1分；医护人员进入隔离区域遵守防护规定，得1分；隔离患者的检查、检验等操作在隔离区域内完成，得1分；隔离患者产生的医疗废物按照感染性废物处理，得1分；对隔离患者转出或出院后，对隔离区域进行终末消毒，有记录，得1分。

（三）医疗废物管理（15分）

1.分类收集（5分）

-医疗废物分类明确：设置不同颜色的垃圾桶，分别收集感染性、病理性、损伤性、药物性、化学性废物，得2分；医疗废物分类准确，无混放现象，得2分；科室人员熟悉医疗废物分类标准，得1分。

2.登记与交接（5分）

-建立医疗废物登记制度：登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量、交接时间等，得2分；登记记录完整、准确，得1分；医疗废物及时交接给医院指定的回收部门，有交接记录，得2分。

3.暂存与处置（5分）

-医疗废物暂存点符合要求：有专门的暂存点，环境清洁，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇等措施，得2分；暂存时间不超过规定天数，得1分；医疗废物由有资质的单位定期回收处置，有回收处置记录，得2分。

（四）医院感染监测（15分）

1.监测计划（5分）

-制定科室医院感染监测计划：监测计划包括监测指标、监测方法、监测频率等，得2分；监测计划符合科室实际情况，具有可操作性，得1分；定期对监测计划进行评估和调整，得1分；监测计划覆盖科室重点环节、重点人群和重点部位，得1分。

2.医院感染病例监测（5分）

-及时发现医院感染病例：医护人员对