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学校
心理咨询记录表
为来访者保密是咨询师的职业操守
咨询记录表由咨询室专业人员妥善保存,其他人不得翻阅、外借
咨询教师:______________
咨询学生:______________
心理咨询室
受访学生
辅导\o易趣怡居生活馆@V时间段
出生年月
性别
年龄
班级
电话
邮件
来访者问题归类:(在后面空格中打√)
同伴交往与矛盾
考试焦虑
自我与个性
挫折与自卑
学习问题
情绪问题
学生干部苦恼
师生矛盾
情感
情绪
就业升学
神经症
其它
咨询缘由:
主诉、个人陈述
咨询师观察和他人反映
心理测试及结果或评估与诊断(原因分析)
咨询目标
咨询过程与建议(可写时间段,大概过程,详细过程写在附表中)
总结反思与效果评估
备注
家庭情况
父亲姓名
学历
工作单位
联系电话
母亲姓名
学历
工作单位
联系电话
现与谁居住(现监护人)
现居住地
居住环境
学习条件
学生兴趣爱好
学生对父母的态度
父母教养情况
学生在家表现情况
学校沙盘游戏记录表
序号
玩具/位置
行为
言语/非言语
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……
沙盘游戏照片展示与情结分析(可增加页):
(观察者视角、全局图、需要突出的局部图)
学校谈话过程记录
学生姓名:
谈话时间:
谈话目的:
谈话内容或要点:
效果与反思:
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