学校心理咨询记录表(专业人员).docVIP

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学校

心理咨询记录表

为来访者保密是咨询师的职业操守

咨询记录表由咨询室专业人员妥善保存，其他人不得翻阅、外借

咨询教师：______________

咨询学生：______________

心理咨询室

受访学生

辅导\o易趣怡居生活馆@V时间段

出生年月

性别

年龄

班级

电话

QQ

邮件

来访者问题归类：（在后面空格中打√）

同伴交往与矛盾

考试焦虑

自我与个性

挫折与自卑

学习问题

情绪问题

学生干部苦恼

师生矛盾

情感

情绪

就业升学

神经症

其它

咨询缘由：

主诉、个人陈述

咨询师观察和他人反映

心理测试及结果或评估与诊断（原因分析）

咨询目标

咨询过程与建议（可写时间段，大概过程，详细过程写在附表中）

总结反思与效果评估

备注

家庭情况

父亲姓名

学历

工作单位

联系电话

母亲姓名

学历

工作单位

联系电话

现与谁居住（现监护人）

现居住地

居住环境

学习条件

学生兴趣爱好

学生对父母的态度

父母教养情况

学生在家表现情况

学校沙盘游戏记录表

序号

玩具/位置

行为

言语/非言语

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……

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沙盘游戏照片展示与情结分析（可增加页）：

（观察者视角、全局图、需要突出的局部图）

学校谈话过程记录

学生姓名：

谈话时间：

谈话目的：

谈话内容或要点：

效果与反思：