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学校心理咨询记录表(专业人员).docVIP

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学校

心理咨询记录表

为来访者保密是咨询师的职业操守

咨询记录表由咨询室专业人员妥善保存,其他人不得翻阅、外借

咨询教师:______________

咨询学生:______________

心理咨询室

受访学生

辅导\o易趣怡居生活馆@V时间段

出生年月

性别

年龄

班级

电话

QQ

邮件

来访者问题归类:(在后面空格中打√)

同伴交往与矛盾

考试焦虑

自我与个性

挫折与自卑

学习问题

情绪问题

学生干部苦恼

师生矛盾

情感

情绪

就业升学

神经症

其它

咨询缘由:

主诉、个人陈述

咨询师观察和他人反映

心理测试及结果或评估与诊断(原因分析)

咨询目标

咨询过程与建议(可写时间段,大概过程,详细过程写在附表中)

总结反思与效果评估

备注

家庭情况

父亲姓名

学历

工作单位

联系电话

母亲姓名

学历

工作单位

联系电话

现与谁居住(现监护人)

现居住地

居住环境

学习条件

学生兴趣爱好

学生对父母的态度

父母教养情况

学生在家表现情况

学校沙盘游戏记录表

序号

玩具/位置

行为

言语/非言语

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16

……

……

……

……

沙盘游戏照片展示与情结分析(可增加页):

(观察者视角、全局图、需要突出的局部图)

学校谈话过程记录

学生姓名:

谈话时间:

谈话目的:

谈话内容或要点:

效果与反思:

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