肿瘤患者抗感染药物选择.ppt

肾功能受损患者抗菌药物的选择第17页，共45页，星期日，2025年，2月5日抗菌药物与肾损伤之间的影响一、抗菌药物或其代谢产物经肾脏排泄，其中有些具有明显的肾毒性或产生过敏反应。抗生素对肾脏的损害主要表现为急性过敏性间质性肾炎和急性肾小管坏死两大类，重者可引起急性肾功能衰竭。二、肾功能受损的患者，影响药物排泄，导致药物在体内的蓄积，造成进一步的肾损伤以及全身机体的损害第18页，共45页，星期日，2025年，2月5日常见抗菌药物肾损伤的机理氨基糖苷类药物：在体内绝大部分(约90%)以原形从肾脏排出,其经肾小球过滤后,积聚在溶酶体内,与带负电荷磷脂和核酸结合,抑制磷脂酶和蛋白激酶C,妨碍磷脂酰肌醇降解,导致溶酶体内磷脂增多,形成髓样小体,改变钙膜转运。青霉素及头孢菌素类药由于过敏反应造成急性间质性肾炎少数头孢菌素类（如头孢噻啶、头孢噻吩啶）和亚胺培南是选择性酰化失活使负电荷底物进入线粒体基质的转运系统,减弱线粒体呼吸功能而发挥肾损伤作用。其肾毒性与剂量有关糖肽类抗生素万古霉素它通过增加膜表面负电荷的结合位点数目而促进氨基糖苷类抗生素与刷状缘的结合,增加氨基糖苷类的肾毒性第19页，共45页，星期日，2025年，2月5日肾功能受损成人抗菌药物剂量调整第20页，共45页，星期日，2025年，2月5日第21页，共45页，星期日，2025年，2月5日第22页，共45页，星期日，2025年，2月5日肾功能受损无需调整剂量的是：头孢曲松头孢哌酮莫西沙星环丙沙星缓释剂替加环素多西环素利奈唑胺米诺环素氯霉素阿奇霉素克林霉素第23页，共45页，星期日，2025年，2月5日肝功能受损患者抗菌药物的选择第24页，共45页，星期日，2025年，2月5日药物性肝损伤发病机制药物直接肝损伤机制造成直接肝损伤的药物对肝细胞的损伤作用无选择性。这些药物本身具有（或经肝脏代谢后产生）有害的活性物质（如亲电子基、氧自由基等），而后者可导致组织坏死、细胞凋亡。一些代谢产物还可通过亲电子基等与肝细胞蛋白质结合，诱发免疫损伤此外，有些药物（如口服避孕药）虽然对肝细胞无直接损伤作用，但可作用于胆小管转运蛋白，引起胆管阻塞。随着胆汁淤积的加重，胆汁酸盐的毒性作用可能进一步引发肝细胞损伤。一般表现为胆汁淤积型的或者混合型的肝损害。

第25页，共45页，星期日，2025年，2月5日药物性肝损伤发病机制特异质性肝损伤机制-代谢特异质性肝损伤此类肝损伤常因药物代谢酶遗传多态性导致代谢能力低下，继而使有害活性物质蓄积而发病细胞色素P450（CYP）系统在药物代谢过程中发挥重要作用，多数代谢特异质性肝损伤与CYP酶遗传多态性相关。CYP酶的特异性基因的等位基因发生改变（如点突变、缺失、插入及融合突变等），引起该基因表达产物（酶）的缺失和变异，最终表现出药物代谢的多态性。人肝脏的CYP系统有四大基因群和多种基因亚群，均存在遗传多态性，其中CYP3A4与药物代谢最为密切，其次为CYP2D6和CYP2C19

此外，其他酶类的遗传多态性也可引起代谢特异质肝损伤。例如，由于N-乙酰转移酶（NAT2）活性低下，异烟肼引发肝损伤的概率极高

第26页，共45页，星期日，2025年，2月5日第27页，共45页，星期日，2025年，2月5日对肝功能影响较大的药物：大环内酯类：肝脏代谢和分泌，肝功能受损减量磷霉素：肝功能减退者慎用，应用较大剂量时应监测肝功能氯霉素：减量克林/林可霉素：减量硝基咪唑类：甲硝唑，替硝唑，奥硝唑：减量第28页，共45页，星期日，2025年，2月5日肝损与过敏相关与剂量无关磺胺类：引起肝脏损伤与过敏反应有关，与剂量无关（在肝脏内代谢灭活，可以引起急性肝炎型过敏反应，还可能引起胆汁淤积性黄疸，严重者可致急性肝坏死呋喃妥因第29页，共45页，星期日，2025年，2月5日喹诺酮类：（主要经肝脏代谢，大剂量长期应用易导致肝损害，尤其第四代氟喹诺酮类药物发生率相对较高，表现为严重的肝损害。莫西沙星，肝肾双通道排泄，有报道引起严重性的肝损害，表现为胆汁淤积性的，爆发性的肝炎引起肝衰竭甚至是死亡。第30页，共45页，星期日，2025年，2月5日糖肽类万古霉素：大家都知道万古霉素对肾脏的损害，其实万古霉素对肝脏也是有损害的，主要表现为黄疸，转氨酶升高等，肝功能损害患者，可加重功能损害，对肝功能损害的患者慎用。替考拉宁：肾毒性小于万古霉素，对肝功能