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医疗协议委托书

概述

本文档为医疗协议委托书，适用于需要委托他人代理处理个人医疗事务的情况。医疗协议委托书是一种法律文件，用于确保委托人的医疗权益得到充分保护和执行。本文档将详细描述医疗协议的要素和规定，并提供一个标准的模板，以便委托人和代理人填写和签署。

一、委托人信息

姓名：[委托人姓名]

性别：[委托人性别]

出生日期：[委托人出生日期]

身份证号码：[委托人身份证号码]

家庭住址：[委托人家庭住址]

联系电话：[委托人联系电话]

二、代理人信息

姓名：[代理人姓名]

性别：[代理人性别]

出生日期：[代理人出生日期]

身份证号码：[代理人身份证号码]

家庭住址：[代理人家庭住址]

联系电话：[代理人联系电话]

三、授权范围

委托人通过本协议委托代理人代理处理以下医疗事务：

就医咨询和诊断

医疗处方和药物购买

医疗检查和治疗

签署医疗文件和相关文件

协调医疗机构和提供医疗协助

四、授权期限

本协议的有效期限为委托人签署之日起，至委托人主动解除或因其他原因终止为止。除非另有约定，本协议的有效期限为一年。在有效期届满前，委托人有权随时终止本协议。

五、约定事项

代理人应本着最大善意和责任，代表委托人进行合法、合理、负责任的医疗事务代理。

代理人有权处理委托人的医疗事务，并为此采取一切必要的行动，包括但不限于会见医生、办理医疗处方、签署文件等。

委托人同意为代理人提供一切必要的协助和信息，以便代理人更好地履行医疗事务代理职责。

委托人和代理人同意保持信息的机密性，不得将相关信息泄露给任何第三方，除非经双方同意或依法需要披露。

本协议受法律保护，并受相关法律法规的约束。

六、争议解决

双方如有因本协议产生的争议应通过友好协商解决。若协商不成，则可以向有管辖权的法院提起诉讼。

七、附则

本医疗协议委托书一式两份，委托人和代理人各持一份，具有同等法律效力。

委托人签名：___________

日期：[签署日期]

代理人签名：___________

日期：[签署日期]