医保系统管理制度.docx

?一、总则

（一）目的

为加强医保系统管理，规范医保业务操作流程，保障医保基金安全、有效运行，维护参保人员的合法权益，特制定本管理制度。

（二）适用范围

本制度适用于医保系统的所有操作人员、管理人员以及与医保业务相关的部门和岗位。

（三）基本原则

1.合法性原则：严格遵守国家有关医疗保险的法律法规和政策规定。

2.准确性原则：确保医保信息的准确录入、存储和传输，保障医保业务数据的真实性和完整性。

3.安全性原则：采取有效措施保障医保系统的网络安全、数据安全，防止信息泄露和系统故障。

4.效率性原则：优化医保业务流程，提高工作效率，为参保人员提供便捷、高效的服务。

二、医保系统操作管理

（一）用户权限管理

1.根据岗位职责和业务需求，为不同操作人员设置相应的系统操作权限，权限设置应遵循最小化原则，确保专人专用。

2.定期对操作人员的权限进行审核和调整，如人员岗位变动、业务流程变更等，及时更新权限配置。

3.用户应妥善保管个人账号和密码，不得随意转借他人使用。如发现账号异常，应及时报告并采取措施进行处理。

（二）医保业务操作流程

1.参保登记

-受理参保单位或个人提交的参保登记申请，审核相关资料的真实性和完整性。

-准确录入参保人员基本信息，包括姓名、性别、身份证号、出生日期、联系方式、参保类型等，并上传至医保系统。

-生成并打印参保登记相关表格，经审核无误后加盖业务专用章，留存一份归档，返还参保单位或个人一份。

2.费用结算

-医疗机构在为参保人员提供医疗服务后，按照医保政策规定，及时上传医疗费用明细信息，包括就诊日期、就诊科室、诊断结果、治疗项目、药品名称、费用金额等。

-医保系统对上传的费用信息进行自动审核，审核通过后进行费用结算。结算时，系统根据医保报销政策计算报销金额和个人自付金额。

-医疗机构与医保部门定期进行费用对账，确保双方数据一致。如发现差异，应及时查明原因并进行调整。

3.报销审核

-医保经办机构收到参保人员的报销申请后，对提交的报销资料进行审核，包括医疗费用发票、费用明细清单、诊断证明、病历等。

-审核人员按照医保报销政策，对报销项目、报销比例、报销金额等进行逐一核对，确保报销费用符合规定。

-对于审核通过的报销申请，系统生成报销支付记录，并将报销款项支付至参保人员指定的银行账户；对于审核不通过的，应向参保人员说明原因。

4.信息查询与修改

-参保人员、医疗机构及医保经办机构有权根据规定权限查询医保相关信息，包括参保信息、费用明细、报销记录等。

-如发现医保信息有误，需要修改的，应按照规定流程提交申请，并提供相关证明材料。经审核批准后，由系统管理员进行信息修改操作，并做好记录。

（三）操作日志管理

1.医保系统应记录所有操作人员的操作行为，包括登录时间、操作内容、操作结果等详细信息。

2.操作日志应定期进行备份，保存期限不少于规定年限，以便在需要时进行查询和审计。

3.审计部门或相关管理人员可根据工作需要，随时调阅操作日志，对医保业务操作进行监督和检查，发现问题及时追溯和处理。

三、医保系统安全管理

（一）网络安全管理

1.医保系统网络应与外部网络进行有效隔离，防止外部非法网络访问。设置防火墙、入侵检测系统等安全防护设备，定期进行安全检测和漏洞扫描，及时修复发现的安全隐患。

2.加强网络设备的管理和维护，确保网络设备的正常运行。制定网络应急预案，在网络出现故障时能够迅速采取措施恢复网络连接，保障医保业务不受影响。

3.规范内部网络访问权限，严格限制非授权人员访问医保系统网络。操作人员应使用安全的网络连接方式，避免在不安全的网络环境下进行医保业务操作。

（二）数据安全管理

1.建立完善的数据备份与恢复机制，定期对医保系统数据进行全量备份和增量备份，并将备份数据存储在安全的存储介质上，异地存放。

2.对数据备份进行定期检查和验证，确保备份数据的完整性和可用性。定期进行数据恢复演练，保证在数据丢失或损坏时能够及时恢复数据，不影响医保业务的正常开展。

3.严格控制数据访问权限，只有经过授权的人员才能访问和操作医保数据。对数据的修改、删除等操作进行严格审批和记录，防止数据被非法篡改或泄露。

4.加强对存储医保数据的服务器等设备的管理和维护，确保设备运行环境安全稳定，防止因硬件故障、自然灾害等原因导致数据丢失。

（三）安