儿童暴发型心肌炎.pptVIP

监护应尽快将患者收到或转至有呼吸循环监护和支持治疗条件的ICU严密监测和控制出入水量，每小时记录并作为病情变化和补液治疗参考严密监测心电、血氧饱和度和血压监测实验室指标床边胸部平片检查床旁超声心动图，连续监测，评估心腔大小、室壁运动状态及左心室射血分数改变有创血液动力学检测，包括有创动脉血压及中心静脉压、肺毛细血管楔压或PICCO监测第十八页，共四十七页。监护-血流动力学主要表现急性左心衰心源性休克心输出量-心肌收缩力、前负荷、后负荷心原性休克主要因素-心脏泵功能异常泵功能异常弥漫性心肌收缩减弱左心室射血分数下降心脏大小正常-无根底疾病第十九页，共四十七页。监护-其它重要脏器血流动力学障碍影响组织灌注多脏器功能受累病程中关注重要器官功能各脏器功能肺部-肺水肿、ARDS肝功能：AST、ALT肾功能：Cr、BUN凝血功能：出血、DIC第二十页，共四十七页。休息监护吸氧液体管理对症支持、营养心肌治疗措施循环支持呼吸支持血液净化心脏移植生命支持抗病毒激素静脉丙球正性肌力、血管活性抗心律失常药物治疗一般治疗第二十一页，共四十七页。发病机制与抗病毒、免疫治疗第一阶段直接损伤病毒?病毒血症?侵入心肌?病毒复制〔受染后6-7天〕?心肌受损〔病毒感染阶段〕免疫损伤病毒?病毒血症?T细胞、K细胞参与?形成免疫复合物?损伤心肌〔自身免疫反响阶段〕第二阶段扩张型心肌病细胞因子和NO等介导的心肌损害和微血管损伤〔扩张型心肌病阶段〕第三阶段抗病毒治疗免疫调节治疗第二十二页，共四十七页。抗病毒治疗抗病毒药物临床存在争议早期可能有效病毒侵犯、复制及其引发的心肌直接损伤均发生于疾病早期2022成人指南所有病毒性爆发性心肌炎患者均应尽早给予联合抗病毒治疗？第二十三页，共四十七页。免疫调节治疗-静脉丙球日本研究多中心临床对照41例急性心肌炎大剂量IVIG(1～2g／kg*2d)显著改善患者生存情况1个月死亡率有下降趋势HeartVessels.2022;29(3):336-342第二十四页，共四十七页。免疫调节治疗-静脉丙球国内研究58例爆发性心肌炎IVIG400mg／kg*5d4周后改善左室射血分数减少恶性心律失常减低死亡率ExpTherMed.2022;7(1):97-102.第二十五页，共四十七页。免疫调节治疗-静脉丙球静脉丙球作用调节免疫中和抗体加速病毒去除常用剂量400mg/(kg·d)，连用3-5d1g/(kg·d)，连用2d第二十六页，共四十七页。免疫调节治疗-激素激素作用抑制免疫、抗炎抑制炎症水肿减轻毒素和炎症因子对心肌的不良影响主要结论激素不降低病毒性心肌炎病死率能改善心功能文献均为低质量、小样本需要进一步研究CochraneDatabaseSystRev.2022;18;(10):CD0044712022成人爆发性心肌炎专家共识推荐早期、足量应用理由：爆发性心肌炎，第一阶段短，第二阶段的免疫损伤发生早且严重第二十七页，共四十七页。生命支持生命支持治疗爆发性心肌炎各项治疗措施的重中之重心肌弥漫性严重损伤，泵功能衰竭，肺瘀血和肺部炎症，难以维持血液和氧的供给生命支持使心脏休息，在系统治疗情况下恢复心脏功能首选的治疗方案和救治的中心环节以生命支持为依托的综合救治方案升压药物、强心剂等药物治疗缺乏生命支持治疗条件时的次选方案在生命支持治疗准备期间短时间使用的过渡治疗措施生命支持治疗呼吸支持循环支持肾脏替代治疗〔CRRT〕第二十八页，共四十七页。呼吸支持呼吸支持作用改善肺功能降低左心后负荷减轻心脏做功早期支持尽早使用气促、呼吸费力时即使SPO2正常也需应用第二十九页，共四十七页。血液净化血液净化作用去除毒素和细胞因子急性肾损伤更适合超滤减轻心脏负荷维持水电解质平衡CRRT作用持久，对循环影响小少尿、液体超负荷免疫吸附理论根底：体液免疫和细胞免疫特异性去除血浆中致病因子第三十页，共四十七页。循环支持心室辅助装置〔LVAD〕经主动脉内球囊反搏〔IABP〕体外膜肺氧合〔ECMO〕儿童爆发性心肌炎中ECMO被认为是目前最有效的手段第三十一页，共四十七页。ECMO概况体外生命支持(ECLS)体外方式心肺支持，用于心肺衰竭患者的抢救ECMO是ECLS的一种治疗模式ECMO能提供临时性的较长时间支持心肺支持，提供氧合血流和氧输送心肺功能得到休息ECMO仅用于可逆性心肺衰竭的危重症第三