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重症患者的液体治疗
限制与开放–循症医学策略青海省人民医院急诊ICU张斌2013年8月西宁对于每一个繁忙的ICU，每天都会经历类似的情节，当给予了足够的液体复苏后，一些病人是有反应的，表现为尿量的增加，血压升高，而另外一些病人则反应不好，导致更多的液体输入，以至于病人越来越水肿仍然低血压和无尿，我们如何能保证充足的液体而又能避免它潜在的危害，这一重要的临床抉择目前被称为“arealchallenge.”01DurairajL,etal.CHEST2008;133:252–26302重症患者的液体治疗是“限制”还是“开放”的争论持续了十余年，近几年来已经理清的某些共识性意见的结论是：争论的实质是体液蓄积对预后的影响；体液蓄积是影响重症患者结果的有害现象；巧用“开放”或“限制”，保灌注减储液。争论缘起2001年Rivers等进行的RCT(randomizedcontrolledtrial)。这是一项被誉为里程碑式的研究，他针对263例急诊室内脓毒症(sepsis)伴有血流动力学障碍的患者，比较了采用早期目标导向治疗(earlygoal-directedtherapy，EGDT)与常规复苏的临床效果。研究结果显示实施EGDT组死亡率显著降低，预后明显改善。随后，EGDT被作为severesepsis和感染性休克(septicshock)早期治疗的集束元素。Werandomlyassignedpatientswhoarrivedatanurbanemergencydepartmentwithseveresepsisorsepticshocktoreceiveeithersixhoursofearlygoal-directedtherapyorstandardtherapy(asacontrol)beforeadmissiontotheintensivecareunitRiversE,etal.NEnglJMed2001;345:1368–1377标准治疗：CVP≥8~12mmHg、MAP≥65mmHgEGDT:6h达标，ScvO2≥70%结果：EGDT需大量补液(4,981±2,984mLvs3,499±2,438mL;P0.001),需要更多的多巴酚丁胺和RBC标准治疗使乳酸酸中毒持续时间长、器官功能障碍多，院内病死率高(46.5%vs30.5%).RiversE,etal.NEnglJMed2001;345:1368–1377020406080100死亡率28day60day住院时间EGDTgroupstandardgroupRiversE,etal.NEnglJMed.2001;345:1368-77.Figure4.ComparingthePao2/Fio2ratiosbetweentheEGDTandstandard-caregroups.DespitemorevolumeresuscitationintheEGDTgroupduringinitial6h,therewasnonetdifferenceinPao2/Fio2ratio(p=0.34).ICUEGDTeffectoncoagulationdefects(d-dimer).Asignificantdecreaseisseeninthelevelofd-dimerover7to72hintheEGDTgroup(p=0.01).争论的实质是体液蓄积对预后的影响事实上，短期内大量输液极易引起体液量过载，在Shoemaker有关休克治疗的研究中早已有过报导，而数据详尽的文献发表于2006年，系Wiedemann领导的一项前瞻性随机试验，即FACTT(FluidandCatheterTreatmentTrial)研究。WiedemannHPetal.NEnglJMed,2006,354:2564-2575.12该试验比较了1000例急性肺损伤(acutelunginjury，ALI)患者7天的开放和限制输液管理策略；无休克患者开放输液组第7天累计输入液体比限制组多6863ml，在休克患者比限制组多7234m1；7天累计体液平衡在开放组为+6992+502mL，限制组为-136+491ml。Wiedemann的这项研究结果
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