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糖尿病酮症酸中毒补液治疗关键点

糖尿病酮症酸中毒（DKA）是一种绝对或相对的胰岛素缺乏状态，伴随着高血糖、脱水和酸中毒，引发中间代谢紊乱，并因此而加重。最常见的诱因是潜在感染、胰岛素治疗中断和初发糖尿病。

1.DKA的临床定义为：严重的、失控的糖尿病伴发酮症酸中毒的急症，需要胰岛素和静脉输液进行紧急治疗。

2.DKA的生化定义为：血酮体≥3mmol/L，血糖13.9mmol/L，血pH＜7.3。DKA的特征是酮血症和酮尿症，以及血清碳酸盐水平为≤18mmol/L。这些生化改变常伴随着阴离子间隙增加、血清渗透压增加和血清尿酸升高。

临床表现

DKA常呈急性起病。

在DKA起病前数天可有多尿、烦渴多饮和乏力症状的加重；

失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）；

病情进一步发展，出现严重失水现象，尿量减少、皮肤黏膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷；

到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷

临床救治

DKA的治疗原则为尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。对无酸中毒的糖尿病酮症患者，需适当补充液体和胰岛素治疗，直到酮体消失。

1.补液

液体复苏是治疗DKA患者的关键环节，静脉补液补充了损失的血管外液、血管内液以及电解质，可改善临床症状，纠正酸中毒，还能降低葡萄糖和循环中的反调节激素水平，有助于降低血糖和清除酮体。

（1）液体的选择

使用等张氯化钠溶液或乳酸林格氏液早期纠正体液不足。使用等张盐水初步稳定病情后，换成0.45%生理盐水（0.45%生理盐水补充因渗透性利尿而丢失的液体），以200-1000mL/h的速度输注。

①氯化钠

用法用量：注射剂/静脉输注。所需补液量（L）=[血钠浓度（mmol/L）-142]/血钠浓度（mmol/L×0.6×体重（Kg）。一般第一日补给半量，余量在以后2～3日内补给，并根据心肺肾功能酌情调节。

②乳酸钠林格

用法用量：注射剂/静脉滴注。成人剂量为500mL~1000mL/次，按年龄体重及症状不同可适当增减。

如果患者严重脱水，需要大量的液体复苏，则换成平衡盐溶液（如Normosol-R，等张盐水中的部分氯化物替换成了醋酸盐），可能有助于避免发生高氯性酸中毒。

一般血糖大于11.1mmol/L补充非糖液体，血糖小于11.1mmol/L补充含糖液体，补充含糖液体，对酮体消除有利。

应以适当的速度输注等张盐水，以保持足够的血压和脉搏、尿量以及良好的精神状态。

（2）补液速度

补液速度取决于脱水程度、电解质水平、尿量等。治疗中补液速度应先快后慢，第1小时输入生理盐水，速度为15~20ml·kg?1·h?1（一般成人1.0~1.5L）。

第1小时补液1-3L、第2小时补液1L、接下来的2个小时内补液1L、根据脱水程度和中心静脉压，每4小时补液1L。

（3）儿童补液方案

补液对儿童和成人同样重要。儿童的方案有所不同，通过减慢补液速度来降低脑水肿的风险。

国际儿童青少年糖尿病协会（ISPAD）临床实践共识指南建议，第一个1-2小时内，儿童患者初始补液量应为10-20mL/kg生理盐水（0.9%），不需要快速静脉注射，然后在1-2小时后，应开始使用胰岛素以避免儿童脑水肿。

（4）注意事项

①治疗的第一个小时非常重要，要密切注意纠正液体和电解质丢失，随后逐步纠正高血糖和酸中毒。

②即使出现轻微的脱水症状，也表明至少丢失了3L体液。

③对有心、肾功能不全者，在补液过程中要监测血浆渗透压，并经常对患者的心脏、肾脏、神经系统状况进行评估以防止补液过快。

④在DKA治疗过程中，纠正高血糖的速度一般快于酮症，血糖降至13.9mmol/L、DKA得到纠正（pH7.3，HCO-318.0mmol/L）的时间分别约为6h和12h。⑤前4小时的液体总量不应超过40-50mL/kg。

2.胰岛素治疗

皮下注射速效胰岛素与静脉注射胰岛素在轻~中度的DKA患者的预后方面无明显差异，但越来越多的证据已推荐将小剂量胰岛素连续静脉滴注方案作为DKA的标准治疗。

（1）用法用量

注射剂/静脉输注。成人标准剂量为0.1U/kg/h；重症患者首剂静脉注射为0.1U/kg，随后以0.1U/kg/h速度持续输注。

（2）剂量调整

若第1小时内血糖下降不足10%，或有条件监测血酮时，血酮下降速度0.5?mmol/L/h，且脱水已基本纠正，则增加胰岛素剂量1U/h；当DKA患者血糖降至11.1mmol/L时，应减少胰岛素输入量至0.02~0.05U/kg/h，并开始给予5%葡萄糖液，此后需要根据血糖来调整胰岛素给药速度和葡萄糖浓度，使血糖维持在8