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2023中国慢性肾脏病患者高血压管理指南

据统计，我国慢性肾脏病（CKD）患者人数达1.323亿，患病率为7180/10万。

如何规范合理诊治CKD患者高血压并改善其预后尤为重要。本文依据《中国慢性肾脏病患者高血压管理指南（2023年版）》，整理出指南中降压时机、控制目标、药物治疗的推荐意见。

降压时机

◆CKD患者SBP≥140mmHg和(或)DBP≥90mmHg，推荐在生活方式干预的同时启动降压药物治疗。（1A级）

◆尿白蛋白排泄30mg/24h的CKD患者持续SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg，推荐降压治疗。（1B级）

◆尿白蛋白排泄≥30mg/24h的CKD患者持续SBP≥130mmHg和（或）DBP≥80mmHg需降压治疗。（2C级）

降压目标

◆推荐CKD患者的降压总体目标为＜140/90mmHg。（1A级）

◆尿白蛋白排泄30mg/24h的CKD患者，推荐血压控制目标为140/90mmHg。（1B级）

◆在可耐受的前提下，尿白蛋白排泄≥30mg/24h的CKD患者，建议血压控制目标为130/80mmHg。（2C级）

降压药物使用的基本原则

◆推荐使用降压药应从标准剂量起始。（1A级）

◆推荐根据血压分级和心血管风险分层决定起始药物选择单药或联合治疗。（1A级）

◆推荐优先使用长效降压药物。（1A级）

◆推荐根据患者合并症的不同和药物疗效及耐受性，以及患者个人意愿或长期承受能力，个体化选择适合患者的降压药物。（1B级）

联合治疗

◆对于CKD合并高血压的患者，初始治疗推荐ACEI或ARB联用CCB（A+C）、ACEI或ARB联用噻嗪类利尿剂/噻嗪样利尿剂［eGFR30ml/min/1.73

m2

时使用袢利尿剂］（A+D）。（1A级）

◆如果两药联合使用血压未能控制，则推荐使用ACEI或ARB、CCB、利尿剂三药联合。（1B级）

◆如果三药联合仍不能控制血压，在没有禁忌的情况下，推荐加用螺内酯（25-50mg/d，临床用药评价公众号提醒：警惕高钾血症的风险）或其他降压药（其他利尿剂、α受体阻滞剂或β受体阻滞剂）。（1B级）

◆当存在特定临床情况时，如心绞痛、需要控制心率、心肌梗死后、射血分数降低的心力衰竭（HFrEF），以及拟妊娠或已妊娠的年轻女性，推荐在联合用药中使用β受体阻滞剂。（1B级）

◆不推荐两种肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）联用。（1A级）

◆对于合并或不合并糖尿病的CKD患者，推荐避免ACEI或ARB与直接肾素抑制剂（阿利吉仑、依那吉仑）联合使用。（1B级）

CKD老年患者血压管理

◆应用ACEI或ARB，建议从小剂量开始，对于高血压合并糖尿病肾病者，用至可耐受最大剂量。（2C级）

◆CKD3、4期的患者使用ACEI或ARB时，建议初始剂量减半，严密监测血钾、血肌酐和eGFR并及时调整药物剂量和剂型。（2C级）

◆对于有明显肾功能异常和盐敏感性高血压患者，推荐应用CCB。（1C级）

◆容量负荷过重的CKD患者，CKD4、5期患者推荐应用袢利尿剂（如呋塞米）。（1C级）

CKD妊娠期高血压疾病的管理

◆建议所有血压持续≥150/95mmHg的女性进行药物治疗，血压持续≥140/90mmHg的妊娠期高血压、既往高血压合并妊娠期高血压、妊娠期间任何时候伴有亚临床症状的高血压都建议进行药物治疗。（2B级）

◆重度高血压（≥160/110mmHg），建议立即住院或急诊处理。（2C级）

◆建议妊娠期目标血压为130～140/80～90mmHg，避免过度降压导致胎盘灌注不足而影响胎儿生长发育。（2B级）

◆妊娠期安全的降压药物包括甲基多巴、拉贝洛尔和长效硝苯地平。（2B级）

◆RASi（ACEI、ARB、直接肾素抑制剂）对胎儿和新生儿有不良影响，妊娠期绝对禁忌。（1A级）

围透析期及维持性血液透析患者血压管理

◆建议动态血压监测（ABPM）作为围透析期CKD患者及维持性血液透析患者的血压测量手段，用于高血压诊断、监测和疗效评估。（2C级）

◆建议围透析期CKD患者血压控制目标为140/90mmHg，合并糖尿病患者如耐受，建议控制血压为≤130/80mmHg。（2B级）

◆维持性血液透析患者高血压控制的基础是减少盐摄入量和适当的干体重控制。（2C级）

腹膜透析血压管理

◆建议腹膜透析合并高血压患者，首先需对残余肾功能和腹膜功能进行评估，对有残余肾功能的患者，使用袢利尿剂有助于减轻水钠潴留；对于残余肾功能丧失者，可以强化腹膜透析，增加葡萄糖透析液的浓度以及适当使用艾考糊精透析液。（未分级）

肾移植血压管理

◆推荐肾移植合并高血压患者使用二氢吡啶类CCB或ARB作为一线降压药。（1C级）

肾血管性高血压（RVHT）

◆推荐单侧肾动脉狭窄的RVHT患者