计算机打印病历应用体会.ppt

一、电子病历的应用;２０００年５月山西省眼科医院受省卫生厅委托，试用临床电子病历。;当时的电子病历比较简单，仅有病例模块，医生可以利用它在电脑上输入病例，进行电子病历的书写，然后打印，签字，生成普通的纸张病例。尽管程序简单，但与手写病历相比较，字迹规整清晰，同时提高了工作效率，医生有更多的时间与病人沟通，有更多的时间查阅医学文献，有更多的时间搞科研，受到我院医务人员的欢迎。;当时病历的样子，截取几个代表界面;HIS系统的推广应用为推行电子病历奠定了基础。我院从2004年开始探索，以《电子病历的应用研究》获省级科研课题立项,目前已形成了一整套符合我院实际的电子病历系统，成为医院信息化管理系统的重要组成部分，是包括写病例，下医嘱，生成辅助检查信息，打印检查单及处方的医生工作站，以及护士处理医嘱，打印治疗单，自动生成费用的护士工作站等各种信息的一个多用途的医疗信息系统。;1.内容广泛：涵盖了医疗活动的方方面面的内容。其中包括：

1)医生电子病历的书写，医嘱系统，向手术室发送手术通知单，自动生成检查申请单和处方;

2）病历分级管理机制，病例检索，病例统计等等。;电子病历的书写;;医嘱系统;手术通知单;处方;医嘱执行系统;病历检索;2.储存安全：采用计算机双备份，各种信息均上传至服务器保存，实现了电子病历的安全储存。

3.提高医疗工作效率

1）辅助医生病历书写,通过方便的编辑工具，典型病历模板，可以提高病历书写效率。;2）计算机自动处理医嘱，可以减少护士不必要的转抄工作，降低差错概率；

3)检查申请与结果的无纸化传递，可以加快结果的回报速度；

4)病历电子化可以实现病人信息随时随地可得，医生不仅在病房，可以在家里，甚至在医院外的任何地方，也通过网络访问病人信息。;4.提高医疗工作质量

医生对病人进行诊断并做出治疗决定的过程，实质上是依据他所掌握的信息做出判断的过程。计算机虽然不能取代医生做出判断，但却可以发挥计算机和网络的优势，为这一过程主动智能地提供充分有效的信息，辅助医生做出判断。这方面的服务包括：

;同类疾病的病历查阅，帮助医生选择最佳医疗方案；

联机专业数据库，如药品数据库，供医生查询。;同类疾病的病历查阅;药品数据库;另一方面，电子病历有助于规范医疗行为。比如：通过病历模板，可以提示医生进行必要的检查，避免遗漏；医嘱模板可以规范医疗操作。这些都有助于提高医疗质量。;医嘱模板;5.方便进行病例的归纳，整理可以方便的检索再次入院时以前曾经住院的患者的各种信息，总结病例，为医生护士撰写论文提供完整，大量的相关内容。;再次入院患者;费用自动生成;7.通过实行电子病历分级保护管理，设立查询、输入、修改和使用电子病历分级授权等，可以保证电子病历的安全性和使用价值。管理方面将在下面的部分着重讨论。;8.存贮、查阅方便电子病历不会霉烂、变质，而且耐热、耐腐蚀、存贮方便。不需要庞大的存贮空间。医务人员可以在自己的计算机终端上查找病案资料，也可以委托数据中心查找，打印、直接传送或复制传送资料等。外界使用者经过授权可通过互联网查询数据中心有关数据资料。;病人信息的异地共享远程医疗最近得到较快地发展。远程医疗的基础是病人信息的共享和传递提供了有力支持。当病人转诊时，电子病历可随病人转入新就诊医院的电子病历系统中。;10.为医院管理服务加强环节管理

通过电子病历系统，各种原始数据可以在医疗过程中及时地采集，形成管理指标并及时反馈，达到环节控制的目标。

;11.为宏观医疗管理服务

电子病历也为国家医疗宏观管理提供了丰富的原始数据库。管理部门可以从中提取各种分析数据，用于指导管理政策的制定。像疾病的发生及治疗状况、用药统计、医疗消耗等。当前正在实施的社会医疗保险制度，不仅在运行过程中，需要病历信息实施对供需双方的制约，而且在医保政策及方案的制定上，也需要大样本病历作为依据。

;电子病历的缺陷：

1.电子病历的合法化

与电子病历相关的一系列的标准和规范，这方面的工作需要国家有关部门的积极组织，需要信息技术人员、临床工作者、医院管理工作者合作完成。;2.目前国内进行医院HIS系统开发的公司很少，从人员，技术，财力上来说都非常有限，难以胜任此项工作。

3.目前我们应用使用电子病历存在或者需要注意的一些问题：

1）粘贴带来的一系列问题；

2）程序的稳定性还需要加强；;3）最大程度的贴近临床工作秩序和内容：病例设计与临床工作程序不能完全吻合，病例内容，比如模板没有真正符合临床工作的内容和书写规则；

4）软件开发人员对电子病历的理解以及与使用电子病历的医务人员之间的沟