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死亡赔偿调解协议书范本(2020
版)
Modeldeathcompensationmediationagreement
(协议范本)
姓名：____________________
单位：____________________
日期：____________________
编号：YW-HT-012878
协议书|AGREEMENT
企业公民常用合同
死亡赔偿调解协议书范本(2020版)
说明：以下协议书内容主要作用是：约束合同双方（即甲乙双方）的履行
任，同时也为日后双方的分歧，提供有力的文字性依据，可用于电子存档或
打印使用（使用时请看清是否适合您使用）。
死亡赔偿调解协议书范本1
甲方：
乙方：
代表人：身份证号:
丙方:身份证号:
丁方：身份证号：
甲方职工李同志于______年____月____日醉酒死亡，现、乙、丙、丁四方
就该起事件的争议问题，达成如下协议：
1、甲方在已经为乙方垫付4000元费用的基础上，再一次性向乙方支付补
偿款xx万元(包含死亡赔偿金、被抚养人生活费，误工费、交通费、住宿费、精
神损害抚慰金以及丧葬补助费、一次性救济金、供养直系亲属生活困难补助等)。
2、、乙双方就本次事件的赔偿、补偿等所有争议问题一次性了结，再无
第2页
协议书|AGREEMENT
企业公民常用合同
任何其他争议。
3、乙方保证其向甲方出具的户口簿、身份证、近亲属关系证明以及授权委
托书等书面材料的真实性、合法性。如上述文件的真实性或合法性存在问题，则
乙方须将甲方支付的104000元补偿款全部返还甲方，并自愿放弃向甲方索赔的
所有权利，丙方和丁方对乙方上述返还补偿款的义务承担无限连带责任。
4、乙方承诺不得再就本次事件，以劳动、侵权或任何其他理由向甲方或其
工作人员要求赔偿、补偿或主张任何其他权利，并不得干扰甲方及其工作人员的
正常生产、生活。
5、乙方、丙方和丁方保证，李除乙方外再无其他近亲属。如有乙方之外的
李的近亲属向甲方或其工作人员主张权利，则乙方须将甲方支付的104000元补
偿款全部返还甲方，并自愿放弃向甲方索赔的所有权利，丙方和丁方对乙方上述
返还补偿款的义务承担无限连带责任。
5、、乙、丙、丁四方一致同意，如果乙方违反第4条的约定，又向甲方
或其工作人员主张权利或干扰甲方及其工作人员的正常生产、生活，因此给甲方
或其工作人员造成的所有费用和损失（包括但不限于诉讼费、律师费、补偿款、
赔偿款等等），全部由丙方和丁方承担，甲方不需要承担任何责任。
甲方（盖章）：乙方：
法定代表人：代表人：
年月日年月日
丙方：丁方：
年月日年月日
死亡赔偿调解协议书范本2
甲方：xx（肇事者），委托代理人：xx
第3页
协议书|AGREEMENT
企业公民常用合同
乙方：xx（受害方），委托代理人：
xx年xx月xx日xx时左
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