全科医疗健康档案.pptx

全科医疗健康档案;第一节

建立和完善全科医疗健康档案的意义;概念;建立社区居民健康档案的意义

第一、掌握居民的基本情况和健康现状——系统

完整的健康档案可为全科医生提供病人全面的基础资

料，是全科医生全面了解病人个体及其家庭问题，作

出正确临床决策的重要基础。

第二、为开展全科医疗服务、解决社区居民主要

健康问题提供依据，更有效的配置卫生资源。

第三、为全科医学教育和科研提供信息资料——

完整、系统的健康档案记录是医生本身继续教育的一

个重要资料（学习过程也一个思考过程）。;第四、为评价社区卫生服务质量与水平提供依据

——全科医疗健康档案记录的内容和形式可克服以往

门诊病历过于简单、不规范、医疗及法律效力差等缺

点，成为基层全科医疗服务领域内重要的医疗法律文

书。完整性、科学性质量与水平

第五、健康档案记录为预防医学的实施提供资

料。对发现健康危险因素有帮助。

第六、通过建立个人、家庭和社区健康档案，能

够详细了解和掌握社区居民的健康状况、社区家庭问

题和卫生资源。

体现以人为本、以健康为中心，进行全方位、全过程

管理的特点，是基层医疗整体水平提高的标志之一。;第二节

全科医疗健康档案的内容和记录方式;二、全科医疗健康档案的记录方式;（健康）问题目录

1）主要问题目录

2）暂时性问题目录

3）长期用药清单

;健康问题目录的一般要求

问题目录一般放在健康档案的开始部分，是健康

问题的索引；健康问题按诊断日期的顺序编号排序。

目录中的所有问题最好是已经确定、实际存在的，

“不确定”或“还在猜测中”的问题最好不要放在问题目录

中。

几个问题合在一起而能得到一个明确的诊断时，也

必须修改问题目录中原有的记录（如：诊断“甲状腺机

能亢进”，就可取代前一段时间关于“体重减轻”及“心

动过速”的记录）。;(1)主要问题目录（masterproblemlist）

指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人健

康的异常情况。慢性、长期的特点

内容包括已明确诊断的慢性生理或心理疾患、手术、

社会问题、家庭问题、行为问题、经济问题、异常的体

征或化验检查结果、难以解释的症状或反常态度、危险

因素，或虽常见但医师认为是较为重要的问题等。;(2)暂时性（或自限性）问题目录

（TheTemporaryorSelf-limitedProblemList）

1970年由Bjorn在Weed提出以“问题为导向记录”的基础上提出来的。

一般指急性或短期问题。

对暂时性问题的记录，可帮助全科医生及时发现可能的重要线索;(3)长期用药清单

(TheListofLongtermMedications)

把药物的名称、用量、起止时间等记录下来，

以利于提醒医生进行药物副作用的随访和监测。

如病人长期使用激素替代治疗。

;就诊记录（问题描述、病程记录）

——SOAP的形式

S：代表病人主观资料（Subjectivedata）：

主观资料是由病人或其就医时的陪伴者提供的主诉、症状、病人对不适的主观感觉、担心忧虑、疾病史、家族史和社会生活史等。医生对以上情况的描述要求尽量使用（或贴近）病人的语言。;0：代表客观资料(Objectivedata)：

观察者（一般指医生）用各种方法获得的各种真实的资料。包括体检发现、生理学方面的资料、实验室检查结果、心理行为测量结果，以及医生观察到的病人的态度、行为等。;A：代表对健康问题的评估（Assessment）

评估是问题描述中的最重要的一部分。

完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程度及预后等。

评价不同于以往的以疾病为中心的诊断，其内容可以是疾病、生理问题、心理问题、社会问题，未明确原因的症状和/或主诉

所评价问题的名称须按统一使用的分类系统来命名。——基层医疗国际分类系统（ICPC）;P:代表对问题的处理计划（Plan）

处理计划是针对问题而提出的，体现以病人为中心、预防为导向，以及生物－心理－社会医学模式的全方位考虑，而不仅限于开出药物。计划内容一般应包括诊断计划、治疗策略（包括用药和治疗方式）、对病人的教育等。;POMR记录方式的优点

格式简洁明了、重点突出；

利于同行和国际间的交流；

此记录模式能够清晰地展示全科医生的临床思维、对问题的处理技能、利于医疗质量管理和评价。

记录的内容全面，涵盖了生理、心理、社会及预防医学等各个方面