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出国留学申请表(访学类)

申请留学身份: 申报国别/地区:

A基本信息

姓名(中文): 姓名(拼音): 身份证号:

二级单位: 三级单位: 政治面貌:

性别: 出生日期: 出生地:

民族: 婚姻状况: 国外永久居留权:

最高学历: 最后毕业学校: 最后毕业所学专业:

已获最高学位: 获得最高学位时间: 获最高学位方式:

国家级人才称号:

参加现工作时间: 现从事学科专业: 是否国家重点学科:

专业技术职务: 专业技术职务级别: 行政职务:

移动电话: 电子邮箱: 微信:

B申请留学情况

留学专业名称:

具体研究方向:

计划留学单位:

计划留学日期: 申请留学期限: 申请资助期限:

是否享受过国家留学基金资助: 最后一次

资助出国日期: 最后一次

资助回国日期:

C外语水平

一外语种: 是否达标:

D国内接受高等教育或进修经历

时间 学校/单位名称 主修专业/内容 学习方式 所获学位/证书 证书编号

E境外学习/工作经历

时间 单位名称 经费来源 在外身份 学习/从事专业 使用语言

F国内工作经历

时间 单位名称 专业/工作内容 技术职务/级别 行政职务

G主要学术成果（每项限填4条）

1.著作/论文

题目 发表时间 刊物名称 卷/期/页 收录情况 主要合作者

2.专利

名称 专利类型 批准时间 专利号 批准号 排名

3.承担或参与科研项目

名称 时间 项目编号 批准立项部门 参加类型 排名及职责

4.获得奖励情况

名称 时间 等级 授奖部门 排名

H主要学术成果摘要介绍

I研修计划

申请人保证

上述各项中所提供的情况真实无误。如被国家留学基金管理委员会录取，本人保证准守贵委员会的各项资助规定。

申请人签字: 日期:

J国外邀请人(合作者)

姓名 职称 职务

工作单位

国外邀请人（合作人）的研究方向及特点，与申请人是否有前期合作基础等。