重症病人的感染与抗菌药物的应用.ppt

第1页，共36页，星期日，2025年，2月5日呼吸机相关性肺炎概念

医院获得性肺炎（hospital-acquiredpneumonia，HAP）指入院48小时后发生的肺炎，呼吸机相关性肺炎（ventilator-associatedpneumonia，VAP）指开始机械通气48小时后出现的肺实质感染。根据患者人群不同，VAP的患病率为6～52%不等。与其他住院患者相比，ICU患者医院获得性肺炎的患病率增加10至20倍。流行病学调查显示，在医院感染所致的死亡中，医院获得性肺炎是主要死因，占住院死亡患者的15%。医院获得性肺炎的总死亡率很高（24～71%），其中约1/3至1/2的病例因肺炎直接导致死亡（attributablemortality）。第2页，共36页，星期日，2025年，2月5日呼吸机相关性肺炎概念

根据VAP发生时间的不同，可分为早发性VAP和晚发性VAP。早发性VAP是指机械通气后48小时到5天内发生的VAP，多由敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（methicillinsensitivestaphylococcusaureus，MSSA）和敏感的肠道革兰阴性杆菌（如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌）引起的感染。晚发性VAP是指机械通气时间大于或等于5天发生的VAP，很可能是多重耐药（MDR）细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产超广谱β-内酰胺酶（extendedbroad-spectrumβ-lactamase，ESBL）的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食假单胞菌以及MRSA等，免疫抑制患者还需要考虑嗜肺军团菌感染可能。第3页，共36页，星期日，2025年，2月5日医院获得性肺炎致病菌随时间的变化1981～19861986～19891990～1996金黄色葡萄球菌13%16%19%铜绿假单胞菌17%17%17%肠杆菌属7%11%11%肺炎克氏菌12%7%8%

第4页，共36页，星期日，2025年，2月5日呼吸机相关性肺炎的诊断诊断VAP基于两个方面：一是依据病史（机械通气48小时以上，有危险因素）、体格检查和X线胸片判断是否存在肺炎，二是明确感染的病原微生物。目前诊断VAP的金标准仍然是组织病理学有炎症反应和肺活组织培养微生物阳性，但此标准临床难以实现。临床诊断标准为X线胸片出现新的浸润阴影或原有浸润阴影扩大、同时具有下列三项中的两项或两项以上：①体温＞38℃；②白细胞计数增高或降低；③脓性痰。此诊断标准的敏感性为69%，特异性为75%，临床操作比较简便，但在具体实践中因无统一的标准和主观差异导致诊断的敏感性和特异性差异很大。诊断标准强调X线胸片和临床的表现，但二者均不特异。根据体温、血白细胞计数和痰的性质很难区分肺部感染和化脓性气管支气管炎。在机械通气的患者，由于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和其他弥漫性肺损伤，临床表现更缺乏特异性。研究表明，肺炎在ARDS患者的急性期非常普遍却常常不被认识。另外，危重患者肺部出现浸润影应注意同肺不张、ARDS、肺栓塞、氧中毒及心力衰竭等进行鉴别。第5页，共36页，星期日，2025年，2月5日呼吸机相关性肺炎的诊断没有任何临床表现的患者不代表没有肺炎。尸检研究常常发现，没有肺炎临床表现的患者存在肺炎而这部分患者并未接受抗菌药物治疗，这提示临床的主观印象可能并不准确，VAP的临床诊断标准可以进行初筛，但是由于特异性较差，需要采用其他方法（如下呼吸道分泌物的涂片、培养等确定