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DL
DL/T5210.1—2012
续表3.0.12-2
DL
DL/T5210.1—2012
地基与基础分部（子分部）工程质量验收记录
编号：
单位（子单位）工程名称
室外场地工程
施工单位
河南建总国际工程有限公司
技术部门负责人
陈欣
质量部门负责人
洪克志
分包单位
分包单位负责人
分包技术负责人
序号
分项工程名称
检验批数
施工单位检查结果
监理（建设）单位验收意见
01
定位及高程控制
1
02
土石方工程
2
质量控制资料
安全和功能检验（检测）报告
观感质量验收（综合评价）
验收结论
监理（建设）单位
总监理工程师
（建设单位项目负责人）
年 月 日
设计单位
项目负责人
年 月 日
勘察单位
项目负责人
年 月 日
施工单位
技术、质量部门负责人
年月日
分包单位
项目负责人
年 月 日
注：除地基基础分部外，勘察单位可不参加。
定位及高程控制分项工程质量验收记录
编号：
单位（子单位）工程名称
室外场地工程
分部（子分部）工程名称
地基与基础
检验批数
1
施工单位
河南建总国际工程有限公司
项目经理
郭国营
项目技术负责人
陈欣
分包单位
分包单位负责人
分包项目经理
序号
检验批及部位、区段
施工单位检查结果
监理（建设）单位验收结论
01
定位及高程控制
备注
施工单位检查结果
项目专业质量检查员： 项目专业质量（技术）负责人： 年 月 日
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日
土石方工程分项工程质量验收记录
编号：
DL
DL/T5210.1—2012
续表3.0.12-2
DL
DL/T5210.1—2012
单位（子单位）工程名称
室外场地工程
分部（子分部）工程名称
地基与基础
检验批数
2
施工单位
河南建总国际工程有限公司
项目经理
郭国营
项目技术负责人
陈欣
分包单位
分包单位负责人
分包项目经理
序号
检验批及部位、区段
施工单位检查结果
监理（建设）单位验收结论
01
土方开挖
02
土方回填
备注
施工单位检查结果
项目专业质量检查员： 项目专业质量（技术）负责人： 年 月 日
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日
场地地面分部（子分部）工程质量验收记录
编号：
单位（子单位）工程名称
室外场地工程
施工单位
河南建总国际工程有限公司
技术部门负责人
陈欣
质量部门负责人
洪克志
分包单位
分包单位负责人
分包技术负责人
序号
分项工程名称
检验批数
施工单位检查结果
监理（建设）单位验收意见
01
基层
1
02
面层
1
质量控制资料
安全和功能检验（检测）报告
观感质量验收（综合评价）
验收结论
监理（建设）单位
总监理工程师
（建设单位项目负责人）
年 月 日
设计单位
项目负责人
年 月 日
勘察单位
项目负责人
年 月 日
施工单位
技术、质量部门负责人
年月日
分包单位
项目负责人
年 月 日
注：除地基基础分部外，勘察单位可不参加。
基层分项工程质量验收记录
编号：
单位（子单位）工程名称
室外场地工程
分部（子分部）工程名称
场地地面
检验批数
1
施工单位
河南建总国际工程有限公司
项目经理
郭国营
项目技术负责人
陈欣
分包单位
分包单位负责人
分包项目经理
序号
检验批及部位、区段
施工单位检查结果
监理（建设）单位验收结论
01
基层
备注
施工单位检查结果
项目专业质量检查员： 项目专业质量（技术）负责人： 年 月 日
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日
面层分项工程质量验收记录
编号：
单位（子单位）工程名称
室外场地工程
分部（子分部）工程名称
场地地面
检验批数
1
施工单位
河南建总国际工程有限公司
项目经理
郭国营
项目技术负责人
陈欣
分包单位
分包单位负责人
分包项目经理
序号
检验批及部位、区段
施工单位检查结果
监理（建设）单位验收结论
01
面层
备注
施工单位检查结果
项目专业质量检查员： 项目专业质量（技术）负责人： 年 月 日
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日
照明设施基础分部（子分部）工程质量验收记录
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