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医院住院责任免除协议书

合同编号：

甲方（患者）：

证件类型：□统一社会信用代码□个体工商户注册号□身份证号码

证件号码：

联系人：联系电话：

联系地址：

乙方（医院：

证件类型：□统一社会信用代码□个体工商户注册号□身份证号码

证件号码：

联系人：联系电话：

联系地址：

根据《合同法》等有关法律规定,甲乙双方经平等协商一致,自愿签订本合同,共同遵守本合同所列条款。

鉴于甲方因疾病需要在乙方医院接受住院治疗，乙方同意甲方入住并提供医疗服务。为明确双方的权利和义务，根据《合同法》、《医疗事故处理条例》及相关法律法规，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经充分协商，达成如下协议：

第一条住院信息

甲方因___________（具体疾病名称）需要住院治疗，经乙方医院诊断后同意接收甲方住院。甲方的具体病情由乙方医生详细记录在病历中，并作为本协议的附件。

甲方住院日期自____年____月____日起至____年____月____日止，具体出院时间根据甲方病情恢复情况由乙方医生决定。在此期间，甲方应遵守医院的相关规定，配合医护人员的工作。

第二条医疗服务

乙方将根据甲方病情提供相应的医疗服务，包括但不限于诊断、治疗、手术、护理、药物治疗等。乙方将尽最大努力确保医疗服务的质量和安全，但医疗行为本身具有一定的风险性，乙方不承诺治疗效果。

乙方将指派具有相应资质的医护人员为甲方提供服务。乙方医护人员将严格按照医疗规范和操作规程进行工作，确保甲方得到及时、有效的治疗。

乙方将根据甲方病情需要，提供必要的医疗设备和设施。乙方医院拥有先进的医疗设备和设施，能够满足甲方的基本医疗需求。

第三条费用支付

甲方应按照乙方医院的规定支付住院费用，包括床位费、治疗费、药品费、检查费等。乙方将在甲方入院时提供详细的费用清单，甲方有权了解各项费用的具体构成。

甲方应按照乙方医院的规定预交押金，并在出院时结清所有费用。如甲方未能按时支付费用，乙方有权暂停部分医疗服务，直至费用结清。

第四条甲方的权利和义务

甲方有权了解自己的病情、治疗方案及可能的风险和副作用。乙方医生将详细解释甲方的病情和治疗方案，确保甲方充分知情。

甲方应如实告知自己的病史、过敏史等重要信息，配合乙方进行必要的检查和治疗。甲方的配合是确保治疗效果的重要前提。

甲方应遵守医院规章制度，不得擅自离院，不得在医院内吸烟、饮酒、喧哗等。甲方应保持病房的整洁和安静，不影响其他患者的休息和治疗。

甲方应按时支付医疗费用。如甲方因特殊情况无法按时支付，应及时与乙方沟通，协商解决。

第五条乙方的权利和义务

乙方应按照医疗规范和操作规程为甲方提供医疗服务。乙方将确保医疗服务的质量和安全，尽量避免医疗事故的发生。

乙方应尊重甲方的知情权和选择权，如实告知甲方病情、治疗方案及可能的风险和副作用。乙方医生将耐心解答甲方的疑问，确保甲方充分理解。

乙方应保护甲方的隐私权，未经甲方同意不得泄露甲方的个人信息。乙方将严格保密甲方的病历资料，确保信息安全。

乙方应确保医疗环境的安全，防止交叉感染。乙方将定期对病房进行消毒，确保环境的清洁和卫生。

第六条责任免除

甲方明确了解并同意，医疗行为本身具有一定的风险性，乙方在提供医疗服务过程中，如因甲方病情特殊、复杂或不可预见的因素导致治疗效果不佳或出现并发症，乙方不承担赔偿责任。甲方对此表示理解并愿意承担相应的风险。

甲方同意，如因甲方不遵守医院规章制度或不配合治疗导致的不良后果，乙方不承担赔偿责任。甲方的配合是确保治疗效果的重要前提，甲方应严格按照医嘱进行治疗。

甲方同意，如因不可抗力因素（如自然灾害、战争、暴乱等）导致的医疗损害，乙方不承担赔偿责任。不可抗力因素属于不可预见、不可克服的客观情况，乙方无法对此承担责任。

甲方同意，如因甲方自身原因（如隐瞒病史、不按时服药等）导致的医疗损害，乙方不承担赔偿责任。甲方应如实告知自己的病史和身体状况，严格按照医嘱进行治疗。

第七条其他约定

本