血管通路远期并发症及其处理.pptVIP

原因血管内径细01吻合血管扭曲02血栓性静脉炎03糖尿病血管病变04血液高凝状态05透析后低血压06穿刺后血肿形成07透析后按压不当08内瘘血栓形成的诊断标准1震颤减弱甚至消失听诊血管杂音减弱甚至消失B超血流慢或无血流信号2溶栓侵入性的血管内溶栓（X线下将导管插入血栓部位溶栓）取栓Fogarty导管取栓手术切开取栓处理方法溶栓方法尿激酶用量及速度总量5-60万一般先在30min内推入10万IU（10ml），再50万IU以2-5万IU/h泵入溶剂速度15-20ml/h为宜进针位置摸到血栓处，以针尖触到栓体为度这样有利于尿激酶与栓体充分作用，产生较好溶栓效果进针方向：单针法、双针法单针法：针尖指向内瘘侧，30分钟推完，再泵，如内瘘处局部压力大造成疼痛，可换用静脉端血栓上方2cm处进针，针尖指向内瘘侧双针法：血栓静脉侧用穿刺针朝血栓方向进针，动脉端用普通注射针头朝血栓方向进针严重肝肾疾病半月内有活动性出血近期较大手术未控制的严重高血压溶栓禁忌证内瘘无杂音无震颤超声未见连续的血流通过内瘘处可及血管杂音，超声有连续的血流通过，但透析时内瘘血流量在150ml/min以下内瘘杂音增强震颤增强超声见内瘘有连续的血流通过溶栓后至少可以完成1次透析，血流量在180ml/min以上溶栓成功

诊断标准溶栓失败

诊断标准成功穿刺点出血或血肿血浆纤维蛋白原1.5g/L72小时仍未成功全身出血（如消化道、皮肤淤斑、牙龈出血）溶栓终止条件Fogarty导管取栓0201030405吻合口内膜增生自身血管条件差缝合不当移植血管内瘘流出道狭窄手术对位不良GAVF血栓形成：2血管通路血栓形成的处理3血管狭窄和血流量不足1积极预防和控制血管通路感染5其他并发症4血管瘤和移植物变性导管相关的狭窄血透患者中发生率可达25%-40%锁骨下静脉狭窄（40%-50%）高于颈内静脉狭窄发生率（40-10%）锁骨下静脉置管24-48小时静脉造影显示50%的患者发生血栓内瘘的狭窄右上肢肿胀，伴上肢、胸壁及腋部浅静脉迂曲、扩张术前双侧上肢对比A右侧锁骨下静脉汇入头臂静脉处狭窄程度约90%；B引入支架，于狭窄处释放（图2B）；C再造影见右侧锁骨下静脉血流通畅，支架展开充分，位置良好A手术后第2天；B手术后第9天（出院前）透析中静脉压增高超声下血流量减少血管造影显示血管狭窄早期发现及时处理杂音减弱或消失针孔出血时间延长血流量减慢内瘘的狭窄观察指标狭窄大于50%，且伴有下列异常：血管通路此前发生过血栓静脉压增高（透析中）血流量下降内瘘震颤减弱或杂音减弱一侧肢体肿胀无法解释的透析效率下降01下列情况需要处理02药物治疗01PTA（血管成形术）球囊扩张（适于长度4cm的中心性狭窄）支架置入02外科手术03内瘘狭窄处理方法血管通路远期并发症及其处理STEP03STEP01STEP02血管通路是维持性血液透析患者的生命线血透患者的长期存活使血管通路的并发症逐年增加，费用逐渐上涨定期监测血管通路，评估其功能具有重要意义血液透析血管通路临时永久半永久血管通路的主要分类半永久性血管通路带涤纶套长期性中心静脉留置导管永久性血管通路自体动静脉内瘘(AVF)移植物动静脉内瘘(GAVF)其他并发症积极预防和控制血管通路感染血管通路血栓形成的处理血管瘤和移植物变性血管狭窄和血流量不足主要内容AEDBC血管通路血栓形成的处理血管狭窄和血流量不足其他并发症血管瘤和移植物变性积极预防和控制血管通路感染导管感染率取决于时间！局部感染菌血症自体动静脉内瘘（AVF）1%4%移植动静脉内瘘（GAVF）11%20%*带涤纶套导管使用12个月因感染导致的拔管率约50%更换敷料；口服抗生素导管出口局部感染：局部消毒；01除局部处理外，应静脉抗生素，根据分泌物培养调整；有效抗生素治疗2周后，若控制感染、保留导管；若无效，拔除导管，并继续使用敏感抗生素治疗1周隧道感染：02导管相关性菌血症和内瘘感染，无论有无全身症状或体征，均应予静脉抗生素治疗导管相关性菌血症AVF感染GAVF感染抗生素抗葡萄球菌、链球菌万古霉素+氨基糖甙类/青霉素类药物广谱抗生素（G+和G-）疗程2-3周6周-局部抗生素65%可控制感染而保留导管有持续发热、复查血培养阳性者可拔除导管血培养阴性48小时以上要考虑重新置管抗感染多能控制，少数