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医疗质量评价管理制度

第一章总则

第一条目的和依据

依据国家卫生健康委员会相关政策法规，订立本管理制度，旨在规

范医院医疗质量评价工作，促进医疗质量的连续改进和提高，确保患

者的安全和满意度。

第二条适用范围

本管理制度适用于医院内全部医疗部门及相关医务人员，包含医生、

护士、药剂师等。

第三条定义

1.医疗质量：指医务人员在供应医疗服务过程中，依照规范

操作、科学诊疗，满足患者医疗需求的程度。

2.医疗质量评价：指对医院医疗质量进行评估和监测的活动，

包含内部评审、外部评估和不良事件的报告等。

第二章质量评价机制

第四条内部评审

1.医院每年对全院各医疗科室的医疗质量进行内部评审，评

审时间为每年年底，由质量管理科牵头组织实施。

2.内部评审的内容包含但不限于医疗工作流程、病历记录、

诊断和治疗方案等方面。

3.内部评审分为自评和互评两种形式，自评由科室内部成员

进行，互评由其他科室的医务人员进行。

4.内部评审结果将作为医务人员的考核依据，并及时通报给

相关医生和科室管理人员，以便改进医疗工作，提高医疗质量。

第五条外部评估

1.医院每三年对全院进行一次外部评估，由专业评估机构组

织实施。

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2.外部评估的内容包含但不限于医疗质量、设备设施、医疗

信息管理等方面。

3.外部评估结果将作为医院医疗质量的参考，整改看法将由

质量管理科搭配相关科室进行落实。

第六条报告和反馈

1.每个医疗科室应定期向质量管理科报告其医疗质量评价情

况，报告包含评估指标、评价结果和改进措施等内容。

2.质量管理科将对各科室的报告进行汇总分析，及时发现问

题并提出合理建议。

3.医院管理层将定期召开会议，向各医疗科室反馈评价结果

和建议，并协调解决工作中的困难和问题。

第三章不良事件报告与处理

第七条不良事件报告

1.医院实行医疗不良事件报告制度，对发生的不良事件进行

报告、记录和分析。

2.医务人员在发现或参加不良事件处理时，应当及时向质量

管理科报告，并填写不良事件报告表。

3.不良事件报告表应包含事件的发生时间、地方、原因、影

响等认真信息，以及相关医务人员的处理情况。

第八条不良事件处理

1.医院将成立特地的不良事件处理小组，由相关科室的负责

人和质量管理科的专职人员构成。

2.不良事件处理小组将依据不良事件的严重程度，采取相应

的处理措施，包含但不限于停诊、追责、改进措施等。

3.不良事件处理小组应及时对处理结果进行跟踪和评估，确

保措施的有效性和长期效果。

第四章质量管理责任

第九条医院领导责任

1.医院领导应重视医疗质量管理工作，建立健全相应的管理

制度和责任体系。

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