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正畸复诊病历书写模板范文

一、基本资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

联系方式：[具体号码]

职业：[职业]

初诊日期：[初诊年月日]

复诊日期：[复诊年月日]

主诉

正畸治疗[X]月后复诊，要求检查正畸进展及下一步治疗。

现病史

患者于[初诊时间]开始正畸治疗，采用[具体正畸方法，如固定矫治器、隐形矫治器等]。治疗过程中，患者遵医嘱佩戴矫治器，未出现矫治器损坏、丢失等情况。近段时间，患者自觉牙齿有轻微酸胀感，尤其在进食稍硬食物时明显，无明显疼痛、松动等不适。口腔卫生状况尚可，使用正畸专用牙刷及牙线进行清洁。

既往史

患者身体健康，无重大疾病史。否认有高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病，无传染病史。无药物过敏史，无输血史。口腔内既往无重大手术史，曾在[具体时间]于外院行[简单口腔治疗，如补牙等]。

二、体检结果

-口腔外部检查：面部左右基本对称，颞下颌关节活动正常，无压痛、弹响等异常，开口度及开口型正常。

-口腔内部检查

-牙列：牙列整齐度较初诊时有明显改善，牙齿排列逐渐规则。但上颌左侧[具体牙位]与右侧[对应牙位]仍轻度拥挤，牙间隙分布不均匀。

-咬合关系：前牙覆盖、覆合有所改善，目前前牙覆盖约[X]mm，覆合约[X]mm，但仍未达到正常标准。后牙咬合关系部分调整，双侧磨牙呈[具体咬合类型，如中性、远中、近中等]关系，但仍存在个别牙尖交错不协调情况。

-牙龈：牙龈色泽基本正常，质地稍显松软，部分牙龈乳头轻度红肿，探诊易出血，主要集中在矫治器附件周围，无明显牙周袋形成。

-矫治器情况：固定矫治器托槽、弓丝无松动、脱落，结扎丝无移位；隐形矫治器佩戴贴合度良好，无明显变形、破损。

辅助检查报告

-X线片检查：全景片显示牙齿移动基本符合预期，牙根无明显吸收现象。上下颌骨骨质未见明显异常，双侧髁突形态及位置正常。

-模型分析：与初诊模型相比，牙弓形态有所改善，牙弓宽度及长度有一定调整，但仍需进一步优化。

三、诊断结论

1.牙列不齐正畸治疗中，目前牙齿排列及咬合关系有改善，但未达到预期目标。

2.牙龈炎，与正畸矫治器佩戴及口腔卫生维护不当有关。

治疗计划

1.正畸治疗调整

-更换固定矫治器弓丝为[具体型号]，以进一步调整牙齿排列及咬合关系。对于隐形矫治器患者，更换为下一阶段矫治器。

-增加颌间牵引，使用[具体牵引方式及力度]，以促进上下牙齿的咬合调整。

-预约下次复诊时间为[具体日期]，间隔[X]周。

2.牙龈炎治疗

-指导患者加强口腔卫生维护，使用含漱液[具体名称]，每日[X]次，每次[X]分钟。

-建议患者定期到牙周科进行牙龈清洁，去除牙菌斑及软垢。

四、病程记录

[复诊日期]：患者按时复诊，自述牙齿轻微酸胀感，无其他不适。检查发现牙齿排列有一定改善，但仍存在部分拥挤及咬合不协调问题。牙龈有轻度炎症表现。根据检查结果，更换弓丝（或更换隐形矫治器）并增加颌间牵引。向患者详细解释治疗进展及下一步计划，患者表示理解并配合治疗。

护理记录

[复诊日期]：告知患者更换弓丝（或佩戴新隐形矫治器）后可能出现的不适症状及应对方法，如牙齿酸胀、疼痛可适当食用软食，必要时可服用止痛药物。强调口腔卫生的重要性，指导患者正确使用正畸专用牙刷、牙线及含漱液。提醒患者按时复诊，如有矫治器损坏、丢失等情况及时联系医生。