医疗质量管理手册.docx

?一、引言

医疗质量是医院生存和发展的生命线，关乎患者的生命健康与安全。为加强医院医疗质量管理，提高医疗服务水平，保障医疗安全，特制定本医疗质量管理手册。本手册依据国家相关法律法规、医疗行业标准及医院实际情况，对医疗质量管理的各个环节进行规范和指导，确保医院医疗工作始终处于安全、高效、优质的运行状态。

二、质量管理组织与职责

（一）质量管理委员会

1.组成：由医院领导、各临床医技科室主任、质量管理部门负责人等组成。

2.职责

-负责制定医院医疗质量管理方针、目标和计划，并组织实施。

-定期召开会议，研究解决医疗质量管理中的重大问题。

-对医院医疗质量状况进行全面评估和分析，提出改进措施和建议。

-监督检查各部门医疗质量管理工作的落实情况。

（二）科室质量管理小组

1.组成：各临床医技科室成立以科室主任为组长，护士长及相关医疗骨干为成员的质量管理小组。

2.职责

-负责本科室医疗质量管理工作，制定本科室医疗质量管理制度和考核标准。

-组织本科室人员开展医疗质量自查自纠活动，及时发现和解决存在的问题。

-定期向医院质量管理委员会汇报本科室医疗质量情况。

（三）质量管理部门

1.组成：设立独立的质量管理部门，配备专业的质量管理人员。

2.职责

-负责制定医院医疗质量管理的具体方案和考核办法，并组织实施。

-对医院医疗质量进行日常监督检查，收集、分析医疗质量数据，定期发布医疗质量通报。

-组织开展医疗质量持续改进活动，对改进措施的落实情况进行跟踪评估。

-协调处理医疗纠纷和医疗事故，参与调查分析，并提出处理建议。

三、医疗质量管理制度

（一）首诊负责制度

1.患者就诊时，首诊医师必须详细询问病史、进行全面体格检查和必要的辅助检查，做出初步诊断与处理。

2.对于诊断明确的患者，首诊医师应给予及时有效的治疗；对于诊断不明的患者，应及时请上级医师会诊或组织相关科室会诊，明确诊断后进行治疗。

3.首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科等工作负责到底，不得推诿患者。

（二）三级医师查房制度

1.主任医师（副主任医师）、主治医师和住院医师应严格按照规定的时间和要求进行查房。

2.主任医师（副主任医师）查房应解决疑难病例诊断治疗问题，审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗方案等；主治医师查房应重点检查诊疗计划执行情况，分析病情变化，提出进一步诊疗措施；住院医师查房应每日至少两次，重点观察患者病情变化，及时书写病程记录，进行必要的检查和治疗操作等。

3.各级医师查房情况应详细记录在病历中，上级医师查房意见应及时落实。

（三）会诊制度

1.科内会诊：由主治医师提出，科主任召集本科室相关人员进行会诊，解决本科室疑难病例的诊断治疗问题。

2.科间会诊：病情疑难复杂或涉及多学科的患者，经治科室应及时邀请相关科室进行会诊。会诊科室应在接到会诊邀请后24小时内完成会诊，并书写会诊记录。

3.全院会诊：病情特别疑难复杂，经科间会诊仍不能明确诊断或治疗方案难以确定时，可申请全院会诊。由医务科组织相关科室专家进行会诊，提出会诊意见。

4.急诊会诊：对急危重症患者需要其他科室协助诊疗时，应立即电话通知相关科室会诊，会诊医师应在10分钟内到达现场进行会诊。

（四）病例讨论制度

1.疑难病例讨论：对诊断不明、治疗困难的病例，由科主任或上级医师主持，组织本科室医师及相关人员进行讨论，明确诊断，制定治疗方案。讨论情况应详细记录在病历中。

2.死亡病例讨论：患者死亡后一周内，由科主任或上级医师主持，全体医护人员参加，对死亡原因、诊疗经过进行全面分析总结，提出经验教训。讨论记录应妥善保存。

3.术前病例讨论：重大手术、疑难手术及新开展手术，必须进行术前病例讨论。由手术医师主持，麻醉医师、护士及相关人员参加，讨论手术适应症、禁忌症、手术方案、可能出现的并发症及防范措施等。讨论意见应记录在病历中。

（五）查对制度

1.医嘱查对：每天由专人负责查对医嘱，包括医嘱录入、审核、执行等环节，确保医嘱准确无误。

2.服药、注射、输液查对：严格执行三查七对制度，即操作前、操作中、操作后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

3.输血查对：输血前必须由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。输血时