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医院病人病历主诉范文

基本资料

患者姓名：张三

性别：男

年龄：56岁

职业：退休工人

民族：汉

婚姻状况：已婚

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[具体地址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

主诉

反复胸痛3年，加重1周。

现病史

患者于3年前无明显诱因出现胸痛，疼痛部位主要位于心前区，呈压榨性疼痛，范围约手掌大小，可放射至左肩、左臂内侧，每次发作持续3-5分钟，很少超过15分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。发作无明显规律，与劳累、情绪激动等因素相关。近3年来，上述症状时有发作，频率约为每月1-2次，曾在当地医院就诊，诊断为“冠心病心绞痛”，给予阿司匹林、阿托伐他汀、单硝酸异山梨酯等药物治疗，症状有所改善。

1周前，患者因家庭琐事情绪激动后胸痛症状加重，发作频率增加至每日2-3次，疼痛程度较前加剧，持续时间延长至5-10分钟，含服硝酸甘油后缓解时间较前延长。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“冠心病不稳定型心绞痛”收入院。患者自发病以来，精神欠佳，睡眠差，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制在130-140/80-90mmHg左右。否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，预防接种史随当地。

体检结果

体温：36.5℃

脉搏：88次/分

呼吸：20次/分

血压：145/90mmHg

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜：无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

四肢：四肢关节无畸形，活动自如，双下肢无水肿。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查报告

1.心电图：窦性心律，ST段在V3-V5导联压低0.1-0.2mV，T波倒置。

2.心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.15ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常参考值0-24U/L）。

3.血脂：总胆固醇6.2mmol/L（正常参考值2.8-5.2mmol/L），甘油三酯2.1mmol/L（正常参考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L（正常参考值＜3.12mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L（正常参考值1.04-1.55mmol/L）。

4.血糖：空腹血糖5.8mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L）。

5.心脏超声：左房、左室大小正常，室壁运动未见明显异常，左室射血分数60%。

诊断结论

1.冠心病不稳定型心绞痛

2.高血压病3级极高危

治疗计划

1.一般治疗

-卧床休息，避免情绪激动及劳累，给予吸氧。

-低盐、低脂、清淡饮食，保持大便通畅。

2.药物治疗

-抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片100mg，每日1次口服；氯吡格雷片75mg，每日1次口服。

-调脂稳定斑块：阿托伐他汀钙片20mg，每晚1次口服。

-改善心肌供血：单硝酸异山梨酯缓释片40mg，每日1次口服；美托洛尔缓释片47.5mg，每日1次口服。

-控制血压：硝苯地平缓释片20mg，每日2次口服，根据血压情况调整剂量。

-其他：给予曲美他嗪片20mg，每日3次口服，改善心肌代谢。

3.进一步检查

-择期行冠状动脉造影检查，以明确冠状动脉病变情况，必要时行介入治疗。

4.病情观察

-密切观察患者胸痛症状的变化，监测生命体征、心电图及心肌损伤标志物的动态变化。

病程记录

[日期1时间1]患者入院后，给予完善相关检查，目前诊断明确，给予上述治疗方案。患者仍有胸痛发作，发作时心电图较前无明显动态变化，继续观察病情变化。

[日期2时间2]患者胸痛发作次数较前减少，程度减轻，生命体征平稳。心肌损伤标志物复查较前无明显升高。继续当前治疗方案。

[日期3时间3]今日患者行