控制医疗费用不合理增长实施方案.docx

?一、引言

医疗费用的合理控制是保障医疗卫生事业可持续发展、减轻患者经济负担、提高医疗资源利用效率的关键。近年来，随着经济社会的发展和医疗技术的进步，医疗费用呈现出快速增长的趋势，给患者、医保基金和社会带来了较大压力。为有效遏制医疗费用不合理增长，切实解决群众看病就医难题，特制定本实施方案。

二、工作目标

通过建立健全控费长效机制，加强医疗服务行为监管，优化医疗资源配置，规范医疗费用结算等措施，使医疗费用增长幅度得到有效控制，逐步实现医疗费用合理增长。具体目标如下：

1.总体目标

到[具体年份]，实现医疗费用增长率控制在[X]%以内，医保基金使用效率显著提高，患者就医负担得到合理减轻。

2.阶段性目标

-在[阶段时间1]内，初步建立控费工作机制，医疗费用增长率较上一年度下降[X]个百分点。

-在[阶段时间2]内，进一步完善控费措施，医疗费用增长率稳定在合理区间，部分指标达到行业先进水平。

三、主要措施

加强医疗服务行为监管

1.规范诊疗行为

-制定并完善临床诊疗指南和技术操作规范，组织医务人员培训学习，确保诊疗行为有章可循。加强对医疗机构诊疗行为的日常监督检查，重点检查过度检查、过度治疗、分解住院等违规行为，对发现的问题及时督促整改，并依法依规严肃处理。

-建立医疗质量控制体系，定期对医疗机构的医疗质量、医疗安全进行评估和考核，将考核结果与医疗机构的评先评优、医保支付等挂钩，激励医疗机构规范诊疗行为。

2.加强药品和医用耗材管理

-严格执行药品和医用耗材集中采购制度，规范采购流程，降低采购成本。加强对药品和医用耗材使用的监测和分析，定期发布药品和医用耗材使用情况报告，引导医疗机构合理用药、合理使用医用耗材。

-建立药品和医用耗材超常预警机制，对用量异常增长的药品和医用耗材进行重点监控，及时发现和纠正不合理使用行为。加强对高值医用耗材的准入管理，严格控制高值医用耗材的不合理使用。

3.强化医疗服务价格管理

-完善医疗服务价格动态调整机制，根据医疗成本、物价指数、医保基金承受能力等因素，及时调整医疗服务价格，确保医疗服务价格合理反映价值。加强对医疗服务价格执行情况的监督检查，严厉查处违规收费行为。

-推行按病种收费、按床日收费等多元复合式医保支付方式改革，充分发挥医保支付的杠杆作用，引导医疗机构合理控制医疗费用。

优化医疗资源配置

1.合理规划医疗机构布局

-加强区域卫生规划，根据人口分布、疾病谱变化等因素，合理确定医疗机构的数量、规模和布局，避免医疗机构盲目扩张和资源浪费。鼓励社会力量举办医疗机构，形成多元化的医疗服务格局，满足群众多样化的就医需求。

-推进医疗资源共享，建立检验检查结果互认机制，减少患者重复检查，提高医疗资源利用效率。加强远程医疗服务体系建设，推动优质医疗资源下沉，方便基层群众看病就医。

2.加强基层医疗卫生机构建设

-加大对基层医疗卫生机构的投入，改善基层医疗卫生机构的基础设施条件，提高基层医疗卫生机构的服务能力。加强基层医疗卫生人才队伍建设，通过培训、招聘等方式，充实基层医疗卫生人员，提高基层医疗卫生服务水平。

-完善分级诊疗制度，建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医秩序。引导患者优先选择基层医疗卫生机构就诊，逐步实现小病在基层、大病到医院、康复回基层的合理就医格局，减轻大医院的诊疗压力。

规范医疗费用结算

1.完善医保支付制度

-深化医保支付方式改革，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，逐步提高按病种付费的病种数量和覆盖范围。加强医保基金预算管理，科学合理编制医保基金预算，严格执行医保基金财务制度，确保医保基金安全。

-建立医保基金智能审核系统，利用大数据、人工智能等技术手段，对医保费用进行实时监测和审核，及时发现和纠正医保违规行为。加强医保经办机构与医疗机构之间的沟通协调，建立定期协商机制，共同做好医保费用结算工作。

2.加强医保费用结算管理

-严格执行医保费用结算政策，规范医保费用结算流程，确保医保费用结算准确、及时。加强对医保定点医疗机构的结算管理，定期对医保费用结算情况进行分析评估，对存在问题的医疗机构及时进行约谈和整改。

-建立医保费用结算公示制度，定期向社会公开医保定点医疗机构的医保费用结算情况，接受社会监督。加强对医保费用结算数据的统计分析，为医保政策调整和控费工作提供数据支持。

加强信息化建设

1.