寒暑假假期留校申请表及家长知情同意书.docxVIP

寒暑假假期留校申请表及家长知情同意书

学院

专业班级

学号

姓名

性别

联系

电话

宿舍

房号

辅导员

姓名

辅导员

联系电话

留校住宿时间

2024年月日至月日

申请理由

（请清晰说明留校原因与学习、生活计划）

申请人签名：年月日

家长知情

是否已征得家长同意：_________________（请学生填写是或否）

家庭

地址

家长姓名联系电话

申请人

承

诺

申请人承诺：

1.本人申请寒假期间留校住宿，已经征得家长同意；

2.自觉遵守国家法律法规、校纪校规，服从学校宿舍统一安排和管理；

3.提高安全意识，杜绝安全隐患，不使用违章电器，不晚归；

4.若因违反相关规定而发生的后果由本人负责。

5.寒假留校期间发生的其他任何情况由本人负责。

承诺人签字：年月日

导

师

意

见

导师签名：年月日

学

院

意

见

学院党委签名（公章）：年月日

审

批

意

见

党委研究生工作部意见（公章）：

年月日