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幼儿园家长儿童口腔健康档案问卷及登记表--第1页

幼儿园家长儿童口腔健康档案问卷及登记表

1.孩子姓名[填空题]*

_________________________________

2.所在幼儿园名称[填空题]*

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3.监护人手机号码：[填空题]*

_________________________________

4.监护人与孩子关系[单选题]*

○母亲

○父亲

○爷爷奶奶或婆婆爷爷

○其他

5.孩子性别：[单选题]*

○男○女

6.孩子出生日期[填空题]*

_________________________________

7.年龄[单选题]*

○1岁及以下

○1-2岁

○2-3岁

○3-4岁

○4-5岁

幼儿园家长