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幼儿园教师及工作人员健

康档案

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康乐宝贝双语幼儿园教师及工作人员健康档案

姓名：

职务：

年月日

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个人基本信息表

姓名：编号

性别1男2女出生日期

身份证号家庭住址

可联系人姓

本人电话联系人电话

名

户籍类型1农业2非农业民族1汉族2少数民族

血型1A型2B型3O型4AB型5不详

文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上

婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况

医疗费用1城镇职工基本医疗保险2城镇教师基本医疗保险3新型农村合作医疗

支付方式4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他

药物过敏

1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他

史

疾病确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间

年月

既手

往术1无2有：名称1时间/名称2时间

史

外

1无2有：名称1时间/名称2时间

伤

输

1无2有：原因1时间/原因2时间

血

父亲母亲

家族史

兄弟姐妹子女

1无2有：疾病名称

遗传病史

□

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