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慢性阻塞性肺病急性加重期护理病历

病人资料：科室：内科床号：3床姓名：黄五月生住院号：109667-1性

别：男年龄：54岁婚姻：已婚出生地：江西于都民族：汉族职业：务农工

作单位：无住址：银坑镇岩前村寨背组供史者：患者及家属可靠程度：可靠

入院时间：2018年10月24日10时30分。

主诉：反复咳嗽、咳痰、5年余，再发加重1天

诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.肺部感染3.慢性肺源性心脏病。

现病史：患者于五年前开始出现反复咳嗽、咳痰，有时伴气紧，其咳嗽、

咳痰、气紧以天气变化（天气变凉?变热？）时加重，（每年持续多长时间？三

个月？）期间拟“肺部感染”在我院多次住院治疗，好转后出院，但反复发作。

昨晚（有无明显诱因）上述症状加重，伴阵发性咳嗽，咳痰，痰量较之前增多

（咳白色粘液痰？黄浓痰？），气紧较之前加重，无畏寒、发热，无胸痛及咯

血，（有无胸闷？有无呼吸困难？）。自行服药（服用何种药物），无改善，

遂来院就诊。起病来患者精神、纳食欠佳，睡眠较差，大小便如何？。门诊拟

“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”在我院住院治疗。

辅助检查：（哪天做的CT，CT号多少）CT“双肺间质改变，肺气肿改变，

主动脉及冠状动脉粥样硬化，双侧胸膜肥厚，双侧少量胸腔积液”；（哪天做的

心电图）心电图示“窦性心动过速，右室肥大”

护理评估

患者神志清楚，呼吸急促，轮椅推入病房，自主体位，查体合作，生命体

征：T36.3℃，P106次/分，R25次/分BP108/86mmHg，无疼痛，饮食差、大便

减少，小便正常、部分不能自理。能知晓疾病，能积极配合治疗，不存在自杀、

走失的危险，有病情突然加重的潜在风险。体格检查：发育正常，营养中等，

正力体型，自主体位，查体合作。无双下肢水肿，其他均无异常？（血氧情况？

肺部听诊无异常？口唇有无发绀？指甲颜色如何？）。

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主要治疗措施

1呼吸科护理常规

2二级护理，病重

3留陪伴

4低盐低脂饮食

5保持呼吸道通畅

6持续低流量吸氧

护理诊断

P1气体交换受损：与气道阻塞，通气不足有关

P2活动无耐力：与肺功能减退有关

P3知识缺乏：缺乏疾病相关健康知识

护理措施

P1气体交换受损与气道阻塞，通气不足有关

护理目标：病人一周内能进行有效呼吸，气喘症状缓解。

护理措施：1.吸氧：持续低流量吸氧，流量2L/min。

2.休息与活动：给予半卧位，责任护士指导其卧床休息，协助床旁解大小

便及日常生活活动。

3.环境：保持合适温湿度（22-24℃），增加被褥，注意保暖。

4.病情观察：观察咳嗽、咳痰（痰量与痰液性状的观察），呼吸困难程度。

5.用药护理：遵医嘱使用抗生素、止喘和祛痰药，并注意观察疗效及不良

反应。

6.功能锻炼：缩唇呼吸，腹式呼吸。

护理评价：患者3天后能进行有效呼吸，气喘症状得到改善。

P2活动无耐力与心肺活功能减退有关

护理目标：病人活动耐力逐渐提高，能进行基本自主活动

护理措施：

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1.休息与活动：让病人了解充分休息有助于心肺功能的恢复。在心肺功能

失代偿期，应绝对卧床休息，协助取舒适体位，以减少机体的耗氧量；鼓励进

行呼吸功能锻炼，提高活动耐力。

2.减少体力消耗：指导取既利于气体交换又省力的姿势；卧位时抬高床头

（10-20℃），并略抬床尾（20-30℃），使下肢关节轻度屈曲。

3.病情观察：观察病生命体征、意识、有无发绀和呼吸困难；观察病人有

无头痛、烦躁不安、神志改变等肺性脑病的表现。