基础教育教师培训基地申请表.doc

—PAGE16—

PAGE

－－

基础教育教师培训基地

申请表

申请单位（公章）：

负责人：

统筹管理部门：

负责人：

教育厅制

填表说明

1.第一部分“负责人”分别为本单位主管教师培训工作的领导和统筹部门的负责人。

2.第二部分“项目统筹管理部门”为本单位相关职能部门，要具有教师培训项目管理经验，能够协调指导本单位项目执行部门开展国培、省培等项目的组织实施工作；“管理团队成员”须为本单位工作人员，管理工作分工包括项目统筹、项目管理、后勤保障等。

3.第四部分“优势学科（领域）”数量要求为：省内师范专业优势突出的高校原则上不超过15个；其他单位原则上不超过5个。学科（领域）名称参照下表。

类别

学科（领域）

学科

小学

道德与法治、语文、数学、英语、科学、综合实践活动、体育、音乐、美术、信息技术

初中

道德与法治、语文、数学、英语、物理、化学、生物、历史、地理、综合实践活动、科学、体育与健康、音乐、美术、信息技术

高中

政治、语文、数学、英语、物理、化学、生物、历史、地理、综合实践活动、科学、体育与健康、音乐、美术、信息技术

幼儿园

学前教育

领域

培训团队、中小学校长（含组织书记）、幼儿园园长（含组织书记）、特殊教育师、班主任、少先队辅导员、师德、心理健康教育

4.第七部分“项目统筹管理部门和执行部门的分工与合作情况”着重描述申请单位对培训项目的内部管理体制，描述管理部门与各执行部门之间的分工和合作情况。

一、基本情况

申请单位

通讯地址

邮编

负责人

姓名

职务

联系电话

手机

邮箱

申请单位属性

从事教师教育的普通高等院校

有教师培训经验和专业优势的其他高等院校

中小学校、幼儿园

县级教师培训机构

其他事业单位

其他培训机构

二、项目统筹管理部门

部门名称

负责人

姓名

职务

职称

手机

电子信箱

管理团队成员（限15人）

姓名

职务

专业

学历

负责事务

项目策划专家团队成员（须是本单位人员，限15人）

姓名

职务/职称

学科（领域）

工作单位

研究专长

三、近3年来承担的国家级或省级教师培训（限10项）

序号

项目名称

学科（领域）

人数

举办单位

四、申报学科（领域）（本项根据各单位申报情况增加）

学科（领域）

首席专家

姓名

单位

手机

职务

职称

研究专长

参与培训项目设计管理经历

学科专家团队

姓名

职务/职称

学科（领域）

工作单位

研究专长

学科（领域）培训经验与特色

介绍申报学科（领域）近3年相关培训经验与特色（不超过300字）。

学科（领域）研发的培训系列主题

详细介绍每个申报学科（领域）已研发的培训主题，包含培训对象、目标、内容、形式等内容（每个学科不少于10个，不超过1000字）。

五、课程资源建设情况

已

有

资

源

已建设申报学科（领域）课程资源的情况（不超过500字），并在支撑材料中列表证明。

拟

开

发

资

源

计划建设课程资源的情况（不超过500字），并在支撑材料中列表证明。

实

践

基

地

详细介绍教师培训跟岗实践基地建设的主要思路、建设情况、合作开展项目情况、成效及下一步打算等（不超过1000字）。

六、网络研修支持服务能力

指标

说明（填写数据须客观真实）

公用IP地址及域名

请分别提供平台域名，移动APP二维码。

测试账号

及密码

提供项目管理、工作坊管理、参训教师测试账号和密码。

网络研修社区功能

请说明网络研修平台、移动APP等具备的主要功能。（限1000字）

注：如建设有网络平台，请填写此项内容；如无平台则不填。

—PAGE16—

七、组织架构、后勤保障

项目统筹管理部门和执行部门的分工与合作情况

用图示说明本单位的组织架构情况，并表述项目管理部门与项目执行部门的合作情况，不超过500字。

组织管理与后勤

保障情况

包括管理制度、教学设施、食宿条件、医疗保障、安全保卫等，不超过500字。

八、单位意见

单位

意见

申请单位对实施我省省级及以上教师培训项目的承诺等。

负责人签名：

年月日