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2023重症患者的抗真菌治疗（全文）

危重患者由于感染的预后较差，特别是当初始抗真菌治疗不合适或延迟时，

通常采用经验性抗真菌治疗。此外，可用诊断工具的准确性有限。然而，

过度使用抗真菌药可能会导致副作用、成本增加和病原真菌的出现。我们

旨在提供有关侵袭性真菌感染管理的最新数据的简短摘要，以改善危重患

者的抗真菌药物使用。

生物标志物

目前可用的真菌特异性生物标志物的临床实施，无论是用于早期诊断还是

排除检测，都是相关的。1,3-β-D-葡聚糖(BDG)是许多真菌的细胞壁成

分，是侵袭性念珠菌病(IC)最常用的诊断检测方法，可作为独立检测或

与其他生物标志物（甘露聚糖抗原）结合使用[Mn-Ag]、抗甘露聚糖抗体

[Mn-Ab]和白色念珠菌胚芽管抗体），尚不适合作为单一的抗真菌管理工

具。BDG诊断性能优于床边临床预测模型和定植指数，在低预测试概率

（IC率5%）的设置中显示高灵敏度（74-86%）和阴性预测值（95%）。

相反，在许多情况下（即重度粘膜和皮肤真菌定植、白蛋白和免疫球蛋白

给药、血液透析、用手术纱布包扎、非不含葡聚糖的实验室设备）记录假

阳性结果，降低总体特异性（60%）和低中度IC风险患者的测试阳性预

测值(15%)。值得注意的是，最近的一项多中心随机试验，将BDG驱

动的策略与标准治疗（基于培养的靶向治疗）进行比较，无法证明实施两

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个阳性BDG结果对早期IC诊断和治疗有任何生存益处。此外，在生物

标志物指导组中，尽管IC率较低(14%)，但几乎一半的患者开始抗真菌

治疗。因此，对于IC风险低的危重患者，不推荐BDG指导的抢先的医

疗方案，因为在没有念珠菌感染的情况下抗真菌药物过度使用的可能性很

高。相反，两项随机试验的数据支持使用生物标志物驱动策略（单独使用

BDG或与Mn-Ag/Mn-Ab联合使用）作为排除诊断工具。该策略已包

含在当前指南中。尽管生物标志物在特定人群中的使用仍有待验证，但它

们的使用主要对入住重症病房(ICU)的IC高风险患者有益。半乳甘露聚

糖(GM)是诊断危重患者侵袭性肺曲霉病(IPA)的标志性生物标志物。

细胞壁成分可以在血清和支气管肺泡灌洗液(BAL)中检测到，后者在光

密度指数截止值≥1时显示出更高的灵敏度和特异性（≥90），高于血

清（≥0.5）。严重的病毒性肺炎（即由于流感和SARS-CoV-2）与曲霉

菌支气管肺泡灌洗(BAL)鉴定（菌丝显微镜证据、BAL培养阳性、血清

/BALGM阳性）有关，通常仅反映气管支气管定植。然而，虽然明确的

IPA诊断总是需要临床、放射学和微生物学标准，但在没有真正的侵入性

感染的情况下，此类患者通常接受抗霉菌药物治疗，这引起了生态压力和

潜在毒性方面的许多担忧。IPA的其他危险因素包括免疫抑制、慢性阻塞

性肺病和肝硬化。鉴于来自BAL的曲霉生物标志物的临床效用以及周转

时间24小时的日常GM测试的可用性有限，因此开发了新的快速诊

断测试。曲霉横向流动分析虽然仍受限于低特异性，但最近已被引入临床

实践，作为早期IPA诊断和抗真菌治疗优化即时检测工具。

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