小儿肺炎病历.pdf

住院病历

姓名：****出生地址：******

性别：男民族：汉族

年龄：3岁10月职业：无

婚姻：未婚住址：********

入院日期：2010-11-20联系电话：********

记录日期：2010-11-20联系人：父亲

病史申述者：患者家属代诉，认为可靠。

主诉：咳嗽8天。

现病史：患者家属诉患者8天前无明显诱因下出现咳嗽，夜

间干咳为主，无痉挛性剧咳，无流清涕，无畏寒发热、抽搐、

咽痛等不适，无明显气促，在家予以消炎，止咳药口服（具

体用药不详）后未见明显好转，遂来我院就诊，门诊以“肺

炎”收住院治疗。自起病以来，患者精神食欲正常，睡眠一

般，大小便正常。

既往史：既往体健，无“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及

密切接触史，无重大精神创伤史，无外伤手术史及输血史，

无药物及食物过敏史，按时接种各疫苗。

个人史：第一胎，足月平产，出生时情况可，出生后母乳喂

养，父母亲抚养，生长发育与同龄人无异，平时生活起居规

律，家庭条件可，无其他特殊嗜好。

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婚育史：未婚未育。

家族史：父母亲非近亲结婚，体健，家族成员中无特殊病史

及遗传性疾病可询。

体格检查

T：37.0℃P：120次/分R：24次/分Wt：15Kg

神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态

可，自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，

无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官形态大

小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳

孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区

无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部稍充血，双侧扁桃体I度

肿大，无脓性分泌物分布。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气

管居中，甲状腺无肿大。胸部对称无畸形，肋间隙正常，呼

吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈

清音，双肺呼吸音低，无明显干湿性啰音。心前区无异常隆

起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧,未触及震颤，

心界不大，心率120次/分，心音可，律齐，无杂音。腹平

软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳

痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正

常。肛门及外生殖器未查，双肾区无叩痛，脊柱、四肢无畸

形，各关节活动正常，双下肢无浮肿。各生理反射存在，克

氏征、布氏征、巴氏征均阴性。

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辅助检查：

血常规：WBC19.9*10/L，N81,L19,HB138G/L。

胸片：右下肺感染。

入院诊断：小儿肺炎

住院医师：

2010年10月5日

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首次病程录

一、病历特点：

1、幼儿，3.10岁，病程8天。

2、临床特点：咳嗽

3、既往体健，否认药物过敏史。

4体格检查：T37.0℃，P120次/分，R24次/分，Wt15Kg，

发育正常，营养尚可，唇红,咽部稍充血，双侧扁桃体I度

肿大，双肺呼吸音低，无明显干湿性啰音，心率120次/分，

律齐无杂音，腹软，无压痛，四肢活动自如。

5、辅助检查：

血常规：WBC19.9*10/L，N81,L19,HB138G/L。