三踝骨折课件.ppt

三踝骨折——踝关节骨折郑永浩

3.损伤机制，OA分型1.前言解剖与生物力学概述4.骨折评估和决策

前言1）踝关节的损伤可以由直接暴力引起，但更常见的是间接的旋转、水平及轴向暴力所致。2）踝部骨折是关节内骨折。治疗目的为恢复关节正常解剖结构，为早期活动提供可靠稳定性。稳定的无移位骨折可保守治疗，而不稳定的移位骨折以切开复位内固定为佳，从而得到弹剖复位与可靠稳定。3）踝关节骨折是否需要进行手术并不仅仅取决于骨折的类型，软组织条件至关重要。患者因素如年龄、糖尿病及骨质疏松等可能改变该类型骨折的手术指征和固定方法。

外科解剖与生物力学

第4页外科解剖外侧副韧带复合体内侧副韧带复合体23踝关节的稳定性有赖于3个韧带复合体下胫腓韧带复合体1

解剖将胫骨前结节和外踝连接在一起。下胫腓前韧带更坚强，将胫骨后结节和外踝连接在一起。下胫腓后韧带在胫骨切迹处(胫腓切迹)将腓骨和胫骨联合，并在韧带联合的近端延续为骨间膜。骨间韧带胫腓骨远端联合在一起形成紧密又富有弹性的踝穴

下胫腓复合体

解剖起于腓骨前缘，止于距骨外踝关节面的正前方距腓前韧带起于外踝尖，向后、向远端在腓骨肌腱的深面走行，止于跟骨跟腓韧带起于腓骨远端的后部，在后方止于距骨距腓后韧带侧副韧带防止距骨在踝穴内的内、外翻。

外侧副韧带复合体

内侧副韧带复合体（三角韧带）浅层为扇形的胫跟韧带；深层为胫距前后韧带。

生物力学1）在踝关节背伸和跖屈的各个位置上，距骨均与整个踝穴的关节面紧密接触。这种紧密接触对于踝关节负荷的均匀分布具有重要意义，损伤后必须加以恢复。2）生物力学研究显示：踝关节的平整性并非通过铰链运动来维持，而是通过在背伸及跖屈的各个位置上距骨的旋转加上滑动，以及腓骨的平移来维持

生物力学3）踝关节跖屈时距骨内旋；背伸时距骨外旋及腓骨向后外侧平移和外旋。腓骨在下胫腓韧带联合处的移动对于踝关节的正常功能而言是必需的。4）由于踝关节的关节软骨较薄，关节的匹配对于防止应力集中和继发退行性改变非常重要。（一旦和谐关系破坏，可降低接触面积而导致关节软骨的超负荷）

足踝体位

足踝体位

足踝体位

足踝体位

损伤机制·分类的基础受伤时足的位置和暴力方向决定了骨韧带性踝穴的损伤类型。

ABC分类骨折位于关节水平骨折位于关节水平以上骨折位于关节水平以下AO/Danis-Weber分类根据腓骨骨折的水平位置和胫距关节面的相应关系，分为A、B、C3型

下胫腓联合远端损伤(A型)a）足处于旋后位时，在距骨施加内收的暴力，损伤首先发生在外侧，因为该部位处于紧张状态。它可以引起外侧韧带断裂、骨骼韧带撕脱，或者使外踝在胫骨关节面水平或稍远发生横行骨折；b）如果致伤暴力继续作用，距骨将倾斜，使内踝发生剪切压缩骨折。

下胫腓联合远端损伤(A型)

经下胫腓联合部损伤(B型)a）由于距下关节沿倾斜的轴心运动，足内翻导致距骨外旋。首先腓骨发生斜行骨折，骨折线由前向后，从踝关节水平向近端延伸。如距骨需进一步外旋并向后方移位，则导致下胫腓后韧带损伤或后踝骨折。b）最后，由于距骨向后半脱位，内侧结构受损导致三角韧带损伤，或内踝横行骨折。当足于旋后位，承受轴向载荷时，最易发生该型损伤

经下胫腓联合部损伤(B型)

经下胫腓联合部损伤(B型)

下胫腓联合近端损伤(C型)a）该型损伤发生于足旋前位、内侧结构紧张、外旋力量作用于足部时。首先受损，表现为三角韧带断裂，或内踝撕脱骨折。距骨内侧向前移位。由于距骨外旋迫使腓骨沿其纵轴旋转扭曲，导致下胫腓前韧带继而骨间韧带的断裂。b）此时，腓骨向内移位并脱离了旋转的距骨，造成腓骨与胫骨分离，最终，间接暴力导致腓骨干骨折

分类

骨折评估和决策1）踝关节3个方位的X线片：包括前后位片、内旋20。前后位和侧位片。（附：内旋20前后位即踝穴位，使内外踝轴心线与X线片感光板平行）2）评估腓骨短缩最好的方法是如胫骨远端关节面软骨下骨和外踝的软骨下骨的连接处出现台阶，即表明腓骨有缩短。3）距骨角为83°±4°，其增大或减小均提示踝穴移位或不稳定。4）胫距关节面的间隙应与内踝和距骨内侧的关节间相等

骨折评估和决策

骨折评估和决策

手术治疗/保守治疗开放还是闭合性骨折，骨折是否稳定及有无移位，关节面有无塌陷等如单独的闭合性外踝或内踝骨折可采取保守治疗。腓骨骨折移位小于2mm;内踝骨折移位小于5mm,无踝穴不稳定及关节面压缩；或者患者一般情况差，无法耐受手术者，可选择保守治疗。