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质量管理案例分析北京市红十字血液中心来力1

高中低很低最低限度可以忽略101021041061031051:x(log比例)风险等级11英国国立卫生中心统计，DrKCalman1996截至(11/96):英国发生1次献血后感染雷击铁路交通事故足球运动汽车交通事故流行性感冒每日吸10支烟输注细菌污染的血小板引起败血症P医学产生过失的非唯一性一年内导致死亡2

输血效劳机构

过失和质量事故的产生原因不合格血原辅材料供给商设备环境人员献血者物理性损伤细菌污染平安性纯度有效性3

输血存在的潜在风险献血者自身具有传染性病原体 的风险血液采集过程带来的风险血液制备过程带来的风险血液交付和临床使用过程中的风险4

案例1-河南上菜县文楼村5

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从１９９５年以来共死亡３１人其中经确证的艾滋病人死亡８人初筛阳性死亡２２人

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感染原因是违规手工“单采血浆〞手工单采血浆是指把采到的人血经离心机别离，取走血浆后再把红细胞回输给供血浆者，使其能很快恢复。手工单采血浆工作中要将血浆离心，本应每人分开单独操作。然而，有些单采血浆站为了节约本钱，经常将不同人的血液混合后离心，再分别将红细胞回输给卖浆者，这便造成血浆大面积污染。8

如何获取各种血液成分手工别离法根据血液中各种成分的密度不同，用离心机将全血进行离心分层，然后再分别获取不同的成分。这是新鲜全血提取后混合制成的血浆。机器单采法使用现代化的血细胞别离机直接从单个献血员身上获取某一种血液成分。9

血细胞别离原理通过比重别离用特殊仪器采集10

案例2-吉林省德惠市人民医院经输血传播艾滋病事件11

德惠市医院事件２５名患者接受血液６人在开展调查之前已死亡确定通过血液传播共造成１８人染病，其中３人〔在确认为艾滋病病毒感染者后死亡，１５人仍在治疗供血者宋某２名性伴及其中１名性伴的配偶已被查实染上了艾滋病病毒。12

何以屡次献血竟都未被发现携带艾滋病病毒？最多的一种说法是，宋某在第一次办献血证时是经过验血环节的，由于后来每次“献血〞都要让血站的工作人员抽取份钱，所以在以后“献血〞中化验这关就给免了有德惠市医院的医生在私下透露，每次“献血〞，他都是要验血的，只是血站没有化验艾滋病这一项。13

原因分析14

处理—长春市卫生局通报15

采供血流程制备检验发放采集16

无偿献血招募献血者查体化验无菌操作冷链储运健康征询知情同意签字17

检验样本试剂设备质控报揭发放书面网络18

血液制备、储运血液接受别离无菌操作冷链储运不同品种待检合格19

血液发放指定医院预定储运用血指导不同品种，规格不良反响追溯20

案例3-黑龙江北安建设农场职工医院21

事实认定22

处理23

案例4-深圳市妇儿医院严重的医院感染爆发事件的分析和处理24

案例5-宿州市立医院“眼球事件〞25

责任认定26

处理27

案例6-南通某医院输血丙肝案28

医疗事故案件的五个特点〔一〕行为人是医疗机构及其医务人员〔二〕行为内容针对医疗活动〔三〕具有违法行为与过失〔四〕存在损害事实〔五〕因果关系明确29

〔一〕行为人是医疗机构及其医务人员医务人员——刑事、行政责任主体医疗机构——民事、行政责任主体30

〔三〕违法行为与过失违法行为的特征——行为违反法律标准要求法律标准医疗卫生管理法律?条例?2条行政法规?条例?5、6条部门规章诊疗护理标准、常规违法行为的形式——作为方式的违法——不作为方式的违法31