精神科护理记录书写存在的问题及对策.ppt

存在的问题及分析

褥疮几度、烫伤几度描述不清，未描述其大小、颜色、性质。戒酒患者未描述其有无戒断综合征的临床表现，情绪低落的患者未描述有无消极的言行等，只是泛泛描述问答切题，否认有病，进食睡眠好，检测治疗合作，未体现出观察的重点。第30页，共69页，星期日，2025年，2月5日存在的问题及分析

血糖偏低、血压偏高应记录具体数字神志不清应记录具体的意识状态：嗜睡、昏睡、意识模糊或昏迷进食睡眠可，一般情况可衣着一般第31页，共69页，星期日，2025年，2月5日存在的问题及分析5、记录内容简单、抽象、公式化、套用医学术语如注意休息，适当劳动，而未描述不做那一类重体力劳动，休息是按照正常睡眠时间计算还是有特殊要求等。加强营养，进清淡易消化、低脂低盐饮食等没有具体阐明哪些是利于患者康复的饮食。第32页，共69页，星期日，2025年，2月5日存在的问题及分析遵医嘱按时服药，定期检查，未说明医嘱的具体要求及应注重的事项、时限，定期复查的时间和内容给予讲解疾病的相关知识，未描述讲解疾病的病因、临床表现、健康知识及转归等具体内容简单笼统，缺乏针对性，使患者不知所从，护理记录的指导作用得不到发挥。第33页，共69页，星期日，2025年，2月5日存在的问题及分析6、护理记录不真实、不及时、不准确1、记录上描述健康宣教，口腔护理，督促或协助完成个人卫生，约束护理中协助翻身、活动四肢、协助小便或饮水喂食等措施但核实患者后并未落实到位。把这些措施看成是护理记录书写不可缺少的一部分，而不认为是我们对病人必不可少的工作职责。违背了“记所做”第34页，共69页，星期日，2025年，2月5日存在的问题及分析2、漏记和补记现象?对某些危重患者，病情已明显产生变化了，但护士对病情观察不细致，所以未能及时写下记录，待病情进一步恶化时再进行回忆性描述。第35页，共69页，星期日，2025年，2月5日存在的问题及分析3、涂改太多需要重抄时，在暂时找不到原记录的人员时，找人代抄，有的甚至代签姓名。重抄记录需在24h以内完成第36页，共69页，星期日，2025年，2月5日存在的问题及分析例：医嘱15∶00开出持续低流量吸氧，立即执行。而护理记录单上17∶00才记录给持续低流量吸氧。如患者上午9∶00入院，医嘱1级护理，而11∶00才有一次护理记录。体现出护理记录不及时第37页，共69页，星期日，2025年，2月5日存在的问题及分析4、输液滴数与实际速度不吻合输液量为500ml，滴数60滴/min，但1个半h就输完了。如：10：00开始输液，护士在记录上书写真实液体完毕时间（11：30）。违背了医嘱的内容。第38页，共69页，星期日，2025年，2月5日存在的问题及分析5、出入量不准确或计算有误在计算输入量时很容易忽略计算安瓶器皿的药物。如2ml的vc、vb6、10ml的氯化钾等计算出量时容易忽略计算痰液、汗水和呕吐物的数量。第39页，共69页，星期日，2025年，2月5日存在的问题及分析6、多数护士习惯把手头的治疗工作全部做完后才一起做文字记录，而不是动态地随时发现问题、随时解决并记录，忽略了记录的时限性。有的护士则利用空隙提前书写记录，未到时间测量的生命体征、出人量等，留空位待下班前再填写。第40页，共69页，星期日，2025年，2月5日存在的问题及分析三、护理记录不能体现护理动态过程，连续性差

（二级护理）多数只记录某一天、某一时或书写当天的病情记录及护理措施，这种护理记录不能完全体现护理动态过程。第41页，共69页，星期日，2025年，2月5日存在的问题及分析上一个班次病人采用治疗和护理措施后而在下一班无观察及效果评价记录。尤其是临时医嘱如肌注东莨菪碱、地西泮、物理降温、吸氧等。第42页，共69页，星期日，2025年，2月5日存在的问题及分析往往只遵照规定的护理频率记录，没有按照具体的病情情况连续记录。如：病员的主诉、情绪、皮肤、伤口、步态、肢体活动等的变化情况，有时需要连续几个班次或数天的记录。第43页，共69页，星期日，2025年，2月5日存在的问题及分析有问题无措施：如有明显的幻觉妄想、药物副反应、呕吐腹泻、情绪变化明显、生命体征异常等表现，但没有护理措施和请示医生的处理意见。例：病员