诊断思维方法和病历书写.ppt

*6伴发疾病的诊断：是指同时存在的、与主要诊断的疾病不相关的疾病。例：1风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄和关闭不全心房颤动心功能Ⅲ级2慢性扁桃体炎3肠蛔虫症第30页，共47页，星期日，2025年，2月5日*第三篇病历书写病历书写的临床意义：1是临床医疗工作的全面记录。2是医疗质量和医疗水平的反映。3是医疗、教学、科研工作的基础资料。4是健康保健档案和医疗保险依据。5是医疗纠纷及诉讼的重要证据。6是医师必须掌握的一项临床基本功。第31页，共47页，星期日，2025年，2月5日*第一章病历书写的基本要求1内容要真实：病历必须客观地、真实地反映病情和诊疗经过，不能臆想和虚构。2格式要规范：病历具有特定的格式。临床医师必须按规定的格式书写。传统病历和表格病历。第32页，共47页，星期日，2025年，2月5日*3描述要精练，用词要恰当：要运用规范的汉语和汉字进行书写。要使用通用的医学词汇和术语，力求精练、准确、避免使用俚语俗语。4书写要全面，病历各项都应填全，不可遗漏。字迹清晰、规整、不可潦草和涂改。具有完整性、规范性、及时性、清洁性第33页，共47页，星期日，2025年，2月5日关于诊断思维方法和病历书写第1页，共47页，星期日，2025年，2月5日*第六章诊断步骤及思维方法

诊断学基础医学临床医学桥梁学科问诊体检实验室仪器检查初步诊断临床验证疾病的名称及本质第2页，共47页，星期日，2025年，2月5日*第一章诊断疾病的步骤三步曲一、调查研究收集资料1.病史：全面系统、真实可靠、进程动态、本质特点2.体格检查：全面系统、重点深入，边查边问、边查边想，验证核实，融会贯通，完整性、真实性、准确性。3.化验及辅助检查：选择性、必要性、急诊性，特异性、敏感性、准确性，成本—效果分析。第3页，共47页，星期日，2025年，2月5日*二、归纳分析综合资料提出初步诊断：1.对资料进行综合归纳，分析比较，去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里。2.形成假设、印象，也就是初步诊断。3.初步诊断带有臆断成分，只能作为进一步诊断的前提和试验性治疗的方向。第4页，共47页，星期日，2025年，2月5日*三、临床实践验证或修正诊断：1.初步诊断是否是正确的，要在临床实践中进一步验证。2.验证方法：（1）特异性检查证实：血培养--败血症（2）试验性治疗达到预期效果：肺结核—抗痨（3）手术证实：剖腹探查（4）细胞组织学检查：活组织穿刺（5）诊断不清动态观察：随访确诊第5页，共47页，星期日，2025年，2月5日*疾病的表现是复杂多样的，千姿百态的，即使是同一种疾病，不同的病人也常常有着不同的临床表现。但是客观病情的发展是有其规律性的，并且病情演变与发展的规律性最终也是可以被认识的。医生对于疾病本质的认识就是建立临床诊断的过程，一般要经过以上三个步骤才能完成。第6页，共47页，星期日，2025年，2月5日*总之，临床诊断的三个阶段是不断重复交替进行形成的临床过程，从哲学角度可以概括为：认识（思维的多元化、系统化的医学科学理论体系）——分析（针对患者的具体症状进行判断，具有较强的模糊性质）——系统化（采取系列医学方法进行治疗，对诊断假设进行检验）。第7页，共47页，星期日，2025年，2月5日*第二章临床思维方法一、概述：临床思维方法指对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种逻辑方法。它不仅是一种诊断过程中的基本方法，也是随访观察、治疗决策及预后判断等临床活动中不可缺少的逻辑思维方法。第8页，共47页，星期日，2025年，2月5日*临床思维有两大要素：1.临床实践：即床旁接触患者，通过各种临床实践活动，发现问题、分析问题、解决问题，并不断提出深层次的问题，这就是实践出真知。2.科学思维：这是将疾病的一般规律运用于判断特定的个体所患疾病的思维过程，是对实践材料整理加工、分析综合的过