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2型糖尿病

药物治疗方案选择

2型糖尿病药物治疗中的问题选择糖尿病治疗方案须考虑其安全性、疗效、价格和患者依从性。药物安全性排在所有因素之前。应该首选什么样的药物？初始剂量应该多少，以什么样的速度增加？希望达到控制的血糖水平是什么？何时开始联合治疗？2-3种药物如何联合治疗效果较好？这些药物的安全性如何？何时开始胰岛素治疗，如何选择胰岛素？胰岛素和口服降糖药物如何联合应用？

各干预措施降糖疗效中国糖2型尿病防治指南，2013

2015年ADA-EASD立场声明：

药物选择考虑五大因素药物选择考虑因素疗效(↓HbA1c)低血糖体重不良反应花费InzucchiSEetal.DiabetesCare.2015Jan;38(1):140-9.

各类降糖药物的特点MT：二甲双胍；SUs：磺脲类；TZDs：噻唑烷二酮类；DPP-4：二肽基肽酶-4；SGLT2：钠-葡萄糖协同转运体；GLP-1：胰高血糖素样肽-1；GI：胃肠道反应；HF：心力衰竭；1.DiabetesCare.January012017;40(Suppl.1).2.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014,7,6(7):447-498

6各类降糖药物安全性比较

针对不同糖代谢状况推荐降糖药物RydénLetal.EurHeartJ.2013Oct;34(39):3035-87.

2013CDS指南：药物治疗路径中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498.

HbA1c9%或FPG11.1mmol/L短期胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日1-3次注射持续皮下胰岛素输注（CSII）预混胰岛素每日2-3次注射新诊断2型糖尿病短期胰岛素强化治疗

2015ADA指南T2DM血糖控制方案健康饮食,控制体重，增加运动二甲双胍高低风险中性/减少胃肠道反应/乳酸酸中毒低3个月后，个体化HbA1c不达标，可以开始药物联合治疗二甲双胍+TZD高低风险增加水肿HFFx高GLP-1受体激动剂高低风险减少胃肠道反应高SU高中度风险增加低血糖低胰岛素（基础）最高高风险增加低血糖多变DPP-4抑制剂中度低风险中性极少高二甲双胍+二甲双胍+二甲双胍+二甲双胍+3个月后，个体化HbA1c不达标，可以开始药物联合治疗二甲双胍+二甲双胍+二甲双胍+二甲双胍+二甲双胍+TZD+或或或或GLP-1-RA+或或SU+或或或或胰岛素+或或或或DPP-4-i+或或或3-6个月后，三药联合治疗HbA1c不达标，1）既往口服药，开始注射，2）既往GLP-1，加基础胰岛素，3）既往基础胰岛素，加用GLP-1RA或餐时胰岛素，难治患者考虑加TZD或SGLT-2二甲双胍+基础胰岛素+餐时胰岛素或起始用药单药治疗两药联合三药联合多重注射治疗疗效(↓HbA1c)：低血糖：体重：副作用：成本：疗效(↓HbA1c)：低血糖：体重：副作用：成本：DiabetesCareVolume38,Supplement1,January2015二甲双胍+SGLT-2抑制剂中度低风险减少泌尿生殖感染高SGLT-2I+或或或SUTZDDPP-4i胰岛素SUTZD胰岛素TZDDPP-4iSGLT-2iGLP-1RASUTZDSGLT-2i胰岛素TZDDPP-4iSGLT-2iGLP-1RA胰岛素DPP-4iSGLT-2iGLP-1RA胰岛素SU二甲双胍+GLP-1RA

2017ADA指南：药物治疗路径DiabetesCare.January012017;40(Suppl.1).

病例1患者女性，56岁，身高158?cm，体重68kg，体质指数（BMI）27?.2kg/m2因健康体检发现血糖升高，当时无口干、多饮、体重减轻，空腹血糖8.1mmol/l,复查空腹血糖7.7mmol/l,餐后2小时血糖12.2mmol/l，HBA1c6.9%，肝肾功能正常。

治疗需要药物治疗吗？可先进行糖尿病教育和生活方式干预。不达标首选药物二甲双胍。如果没有二甲双胍的禁忌症，该药物应该一直保留在糖尿病的治疗方案中。

治疗如果二甲双胍不耐受，考虑用什么药物？可选择阿卡波糖或格列奈类胰岛素促泌剂阿卡波糖50mgtid瑞格列奈0.5-1.0mgtid或那格列奈60mgtid也可选择吡格列酮15-30mgqd，但对体重不利根据空腹和三餐后2小时血糖水平调整药物剂量记住：安全第一，药物从小剂量开始，逐渐增量调整

若患者有脂肪肝伴轻度肝功能损害，谷丙、谷草转氨