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本人同意授权广州市医疗保险经办机构通过信息共享方式查询本人与办理广州市市直机关事业单位医疗保障业务相关的信息，承诺所提供材料均为真实合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取市直医保待遇的，本人愿意承担一切后果；同意广州市医疗保险经办机构将本人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：

温馨提示：1.反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇和生育保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。

2.此表可现场填写，个人承诺由本人手写签名。

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